Título: “Mujer de 15 años con pérdida de peso y ascitis”.

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 16 de Noviembre 2016, 20 hs.

Presentación: Dr. Bernardo Agostini. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial de Rosario.

Discusión: Dr Gustavo Caballero Villarreal. Residente de tercer año Hospital Gutierrez Venado Tuerto.

Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.


Presentación

Fecha de ingreso : 12-09-2016; Fecha de egreso : 20-09-2016.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal y fiebre.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro clínico 7 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal, que se inicia epigastrio y se irradia a fosa ilíaca derecha, de intensidad 8/10, de tipo cólico, que no cede con analgésicos comunes.

Refiere además de 1 mes de evolución astenia generalizada, pérdida de aproximadamente 8- 10 kg de peso que, según la madre, se presentó en los últimos 2 meses asociado a hiporexia y sensación de plenitud post prandial.

Cabe destacar que de 5 días de evolución presenta registros febriles de hasta 37,8 ºC, que ceden con analgésicos comunes, y que no fueron constatados previamente.

DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES:

•  Escolaridad: Secundaria.

•  Asiste a escuela de modelo, desde hace 2 meses.

•  Vive con la madre.

A NTECEDENTES PERSONALES:

•  Menarca: 13 años

•  FUM: 6/9/2016

ANTECEDENTES FAMILIARES:

•  Padre: sano. Actualmente privado de la libertad.

•  Madre: sana

HÁBITOS:

Alimentación: Variada, apetito disminuido.

Catarsis: Conservada.

Niega hábitos tóxicos y tabaquismo.

Niega actividad sexual, niega ingesta de ACO.

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO A SALA GENERAL

SIGNOS VITALES: T°: 36.3 Cº TA:110/70 mmHg FC:65 lpm Regular FR:18 rpm SAT: 98% (0,21).

IMPRESIÓN GENERAL : Impresiona enferma. Palidez mucocutánea generalizada. Piel seca sin lesiones.

PESO HABITUAL: 50 kg

PESO ACTUAL: 43 kg TALLA: 1,53m IMC: 16.

CABEZA Y CUELLO: Pupilas isocóricas y reactivas. Pulsos positivos simétricos bilaterales, no se palpa glándula tiroides, ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio. Se palpa adenopatía supraclavicular derecha. Fauces levemente eritematosas.

TORAX: Simétrico. Respiración costo abdominal. Expansión de bases y vértices conservadas. Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular. Pulsos periféricos positivos y simétricos bilaterales.

ABDOMEN: Plano, blando, depresible, dolorosos a la palpación profunda a nivel de epigastrio y ambas fosas ilíacas. Sin defensa ni descompresión. Ruidos hidroaereos positivos Sin vísceromegalias.

REGIÓN INGUINO-CRURAL: Sin adenopatías.

UROGENITAL: Puño percusión renal negativa bilateral.

MAMAS: No se palpan nódulos, no presenta secreciones por pezones, ni lesiones cutáneas.

MIEMBROS: No presenta edemas.

OSTEOMUSCULAR : Músculos con trofismo y fuerza conservados. Articulaciones con movilidad activa y pasiva conservada, sin signos de flogosis.

NEUROLÓGICO: Vigíl, lúcida, orientada globalmente; lenguaje coherente, adecuado, articulado y fluido. Pares craneales conservados. Babinski indiferente bilateral. Sin foco motor ni sensitivo. Reflejos osteotendinosos conservados. Signos cerebelosos y meníngeos negativos.

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:

1) Al ingreso se solicita laboratorio, electrocardiograma, radiografía, hemocultivos y urocultivo.

1.a) LABORATORIOS:

cha

12-09-2016

13-09-16

16-09-16

18-09-16

19-09-16

VES mm/hora

PCR mg/dl

64/1,1

45/1.2

61/2.3

 

 

Hcto / Hb gr/dl

30,5/9,5

28.3/8.8

29/9

30.5/9.4

30/9.5

GB mil/mm3

Fórmula

5200 (74/0/0/20/6)

5100 (62/0/0/25/10)

6600 (71/0/1/20/6)

5600

(70/1/0/20/8)

5700 (71/0/0/22/5)

Plaquetas mil/mm3

446000

402000

401000

448000

464000

Glicemia mg/dl

85

86

 

68

77

Uremia mg %

Creatinemia mg %

27/0.48

16/0.49

 

16/0.43

23/0.51

Ionograma meq/lt

138/4/100

140/3.9/102

 

139/4.3/99

138/4.4/97

TGO /TGP U/l

20/

 

14/5

 

 

FAL/GGT U/l

87

 

64/7

 

 

BT/ BD mg %

 

 

0.3/0.1

 

 

Colinesterasa U/l

5945

 

 

 

 

Amilasemia U/lt

40

 

 

 

 

TP/KPTT (RIN)

11/24

 

 

 

11/27

Ca/P/Mg mg%

 

7.9/3.5/2

 

 

 

PROT/ALB gr/dl

8.6/3.9

 

 

 

 

LDH U/l

238

 

 

 

 

PH/ BIC/EB

7.46/22/-3

 

 

 

 

SUBUNID. BETA EN SANGRE (cualitativa)

Negativo

 

 

 

 

ESTUDIO DEL HIERRO:

•  Ferremia sérica: 19 (60-160 ug%)

•  TIBC: 244 (250-450 ug%)

•  % saturación de transferrina: 8 (25-40%)

ORINA COMPLETA:

Orina Completa (12-09-2016): amarillo, límpido. Densidad 1024. pH 6.5. Urobilinógeno +. Hb +++. Leucocitos +++. Células epiteliales +-. Mucus +++. Resto negativo.

Proteinuria de 24 horas: 0.14 gr/24 horas. Diuresis 1000 litros/24hs.

1.b) Rx DE TORAX:

1.c) ECG: Ritmo sinusal, regular. FC: 100 lpm; Onda P: 0.08 + en DII, - en aVR, morfología normal; PR: 0.12 - QRS: 0.08 angostos, limpios, sin melladuras ni empastamientos, con buena progresio´n de R en precordiales; Onda T: de ramas asime´tricas y concordantes con los complejos; Segmento ST: isoele´ctricos. Intervalo QT: 0.36. No impresionan signos de isquemia aguda; AQRS: + 70 °.

1.d) CULTIVOS:

•  Urocultivo 13/09/2016: sin desarrollo bacteriano.

•  Hc 13/09/2016: sin desarrollo bacteriano.

•  Pcr para Clamydia en orina: No reactivo.

2) La paciente al ingreso presenta ecografía abdominal y ginecológica, solicitadas ese mismo día por médico de cabecera:

2.a) ECOGRAFÍA ABDOMINAL ( 12/09/2016):

Hígado: tamaño conservado. Parénquima homogéneo. Estructuras vasculares y biliares conservadas.

Vesícula, colédoco, páncreas y bazo: sin particularidades.

No se observa líquido libre en abdomen al momento del estudio.

2.b) ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA (12/09/2016):

Utero: en AVF de dimensiones conservadas.

Medidas: 55x31x36 mm (lxapxt).

Miometrio homogéneo.

Endometrio de 6 mm de espesor.

Ovario derecho: de caracteres habituales. Sin lesiones en su proyección

Ovario izquierdo: de caracteres habituales. Sin lesiones en su proyección.

Se visualiza moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominopelviana no tabicado, homogéneo.

3) Se solicitan tomografía de tórax, abdomen y pelvis.

Tac de torax con contraste (14/09/2016):

Se observan múltiples adenomegalias mediastinales. Se observa además otra adenomegalia supraclavicular derecha, de 15 mm en eje corto, con centro hipodenso.

Se identifica nódulo pulmonar irregular, de 9 mm, en segmento lateral del lóbulo medio con discreto engrosamiento de septos adyacentes.

Derrame pleural laminar bibasal.

Tac de abdomen y pelvis con contraste (13/09/2016):

Se definen múltiples estructuras ganglionares mesentéricas y retroperitoneales.

De 7 mm en el eje corto. Ascitis. Engrosamiento y reticulación del peritoneo a nivel del hipocondrio izquierdo.

4) En base a resultado de tomografía se realiza paracentesis.

Paracentesis (13/09):

Cito físico químico: E 3100 (3% PMN/97 % MN).

GASA de bajo gradiente (<1.1).

Cultivo de líquido 13/09/2016:

•  GC: Negativo

•  Micológico: Negativo

•  BAAR: Directo negativo, cultivo negativo hasta la fecha.

5) Se reciben resultados de laboratorios solicitados.

5.a) Serologías:

•  VIH (Elisa): No Reactivo.

•  VHC: No reactivo.

•  VHB (Ags y Anticore): No reactivos.

•  CMV (Ig M): No reactivo.

•  VEB (Ig M): No reactivo.

•  VDRL: No reactivo.

•  Chagas: HAI – ELISA: No reactivos.

•  Parvovirus B 19: No reactivo.

5.b) Hormonas tiroideas:

•  TSH: 9.77

•  T4: 0.89

•  Ac anti Tiroglobulina: 651

5.c) Laboratorio inmunológico y marcadores tumorales:

•  C3: 159 mg/ % (80-190)

•  C4: 12 mg/% (20-59)

•  FAN: No reactivo

•  CA 125 (< 35 U/ml): 339 U/ml

Se realizaron procedimientos diagnósticos.