Título: “Paciente joven con cuadro subagudo de alteraciones neuropsiquiátricas.”

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 19 de Octubre 2016, 20 hs.

Presentación: Dra. Luciana L'heureux , Residente 2do año. Hospital Escuela Eva Perón.

Discusión: Dra. Pamela Dip. Residente 3er año. Hospital provincial del Centenario.

Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.


Presentación

Paciente de sexo masculino de 19 años de edad, proveniente de zona rural de la provincia de Santa Fe que es llevado a la consulta por familiares, por un cuadro de inicio subagudo de tres semanas de evolución, caracterizado por trastornos de conducta, episodios de hetero-agresividad, mutismo, rigidez generalizada y episodio de pérdida de control de esfínter urinario. El cuadro evoluciona con deterioro del sensorio en forma progresiva. Es internado en otra institución donde se le realiza TAC de cráneo que es informada como normal y P. Lumbar (presión de apertura 40 cm de H2o, aspecto cristal de roca, proteínas 0.21 g/l Glucosa 0.63 g/l Reacción de Pandy negativa).

Posteriormente es derivada a la UCI de nuestro hospital, donde cursa 72 hs de internación y se le realiza RMN de encéfalo, la cual es dificultosa ya que se realiza sin sedación donde no se informan lesiones significativas. También se le realiza un Electroencefalograma: presenta Ritmo basal de 8-9 Hz alfa, sin evidencia de asimetrías ni patentes epileptógenas. Por persistir estable, sin requerimiento de ARM ni medicación vasoactiva, pasa a Sala General de Internación.

El paciente no tenía antecedentes médicos significativos, excepto un episodio aislado a los 7 años de edad donde fue internado en un hospital neuro-psiquiátrico de Santa Fe durante dos meses por fiebre y alteraciones de conducta. Se desconoce mayores datos de dicha internación. Su madre refiere que el diagnóstico al alta fue “Encefalitis”. No presentaba antecedentes quirúrgicos o traumatológicos, no consumía tabaco ni sustancias psicoactivas. Los familiares referían consumo ocasional y no problemático de alcohol.

Examen físico:

Signos vitales : TA: 110/80 mmHg. Fc: 100 lpm. Fr: 17 rpm. T°: 35º. SaO2: 97% (FIO: 0.21).

Regular estado general.

Examen de piel : Mucosas rosadas. Humedad mucocutánea conservada.

Cabeza y Cuello : Conjuntivas rosadas. Escleras anictéricas. Pupilas reactivas, isocóricas y simétricas. Motilidad ocular externa impresiona conservada. Labios móviles con movimientos rotatorios y lateralización, predominantemente hacia la derecha. Orofaringe no congestiva, sin lesiones mucosas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.

Ap. Respiratorio : Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular : R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3, R4, clics ni chasquidos.

Abdomen : RHA (+). Blando, depresible, indoloro. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpánico, sin matidez desplazable. Puño percusión renal bilateral negativa.

Ap. Locomotor : Miembros alineados y simétricos. Sin edemas periféricos. Trofismo, fuerza, pulsos y temperatura distal conservada en los cuatro miembros.

Neurológico: Glasgow 12/15. Somnoliento, responde parcialmente a órdenes simples. Fija la mirada de forma intermitente. Mutismo, con aislados sonidos incomprensibles. Pupilas reactivas, isocóricas y simétricas. Motilidad ocular externa conservada. Movimientos involuntarios de los labios, de chupeteo, con lateralización de la comisura hacia la derecha. Contracciones involuntarias intermitentes de los músculos abdominales. Moviliza los 4 miembros, con movimientos clónicos de miembros superiores, a predominio de miembro superior derecho. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteo-tendinosos conservados y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar indiferente bilateral.

Exámenes complementarios:

Electrocardiograma : Ritmo regular, sinusal. FC: 120 lpm. Eje: +40°. Ondas T negativas de ramas asimétricas en aVf y V1.

Rx Tórax (Frente): Índice cardiotorácico aumentado. Sin infiltrados pulmonares patológicos. Fondos de saco cardio-frénicos y costo-frénicos libres.

Fondo de ojo : Sin alteraciones.

EVOLUCIÓN :

Por episodios de excitación psicomotriz, inició Haloperidol 5 mg cada 12 horas endovenoso.

El 3° día de internación el paciente presenta episodio súbito de rigidez generalizada y desconexión con el medio, de 5 minutos de duración, asociado a dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea, disminución de la saturación de oxígeno capilar y sudoración, que cede espontáneamente. Se realiza nueva Tomografía de cráneo que es informada como normal. Se repite Punción lumbar que informa Líquido Cefalorraquídeo: Cristal de roca. Proteínas Totales: 0.7 g/l Glucosa: 0.7 g/l Elementos: 10 xmm3.

Se suspende Haloperidol e inicia Levetiracetam 3 gramos cada 12 horas por Sonda Naso-yeyunal y tratamiento endovenoso con Aciclovir 8 00 mg cada 8 horas. Se realiza nuevo Electroencefalograma que informa Trazado de vigilia que evidencia foco de espigas centro – temporal izquierdo de alta recurrencia que por momentos descarga de forma bilateral asimétrica. Patente epileptógena focal.

Se repite RMI Encéfalo: Alteración en el brillo del hipocampo izquierdo en toda su extensión, hiperintenso en la secuencia con efecto Flair y T2. Sistemas ventrículo-cisternal de morfología normal. Relación sustancia gris-blanca normal. No se observan otras alteraciones significativas.

Luego de 8 días de internación, el paciente permanece obnubilado, con Score de Glasgow 11/15, con desconexión con el medio, automatismos orofaciales, movimientos involuntarios del miembro superior derecho y sonidos incomprensibles.

Se realiza procedimiento diagnóstico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio de Ingreso :

Hto/Hb

38/12.7

GB (formula)

11200 (79/1/0/11/9)

Plaquetas

160000

VES/PCR

30/0.5

Glicemia

69

Uremia/Creatinina

17/0.7

Ionograma

138/3.6/97

Ca/P/Mg

9.9/4.5/2

Albúmina

3.3 g/dl

EAB

7.35/99/46/24.4/-1.4/97.6

TGO/TGP/FAL/GGT

20/75/72/94

Bilirrubina T y F

0.7/0.4

TP/KPPT

13.2/25

Examen toxicológico de orina:

•  Cocaína: No detectable

•  Marihuana: No detectable

Serologías:

•  VIH- VHB- VHC: No reactivas

•  VDRL: No reactiva

•  IgM anti CMV: No reactiva

•  Acs. IgM Anti VHS I y II: Negativos

•  Acs. IgG anti VHS I y II: Reactivos

Anticuerpos Anti-tiroideos:

•  Acs. Anti-Tiroperoxidasa: 16.61 UI/ml (0 – 34)

•  Acs. Anti- R-TSH: 3.5 U/l (0 – 1.75)

Perfil hormonal Tiroideo:

•  TSH: 0.85 UI/ml

•  T4 Libre: 5.6 ug/dl

Screeneng Enfermedad celíaca:

•  Acs. Anti-endomisio IgG e IgA: NEGATIVOS

•  Acs. Anti-Transglutaminasa: 2 U/ml (Valores menores de 4: NEGATIVO)

•  Acs. IgG e IgA Anti-Gliadina: NEGATIVOS

Laboratorio Inmunológico:

•  Factor Reumatoideo: 0 UI/ml

•  C3: 177 mg% (90/180)

•  C4: 50 mg% (10/40)

•  FAN: Negativo

•  Proteinograma por Electroforesis: Valores y fraccionamiento normal

•  IgA: 216 mg% (60/490)

Microbiología:

•  LCR: Cultivo Negativo.

PCR virales: VHS tipo I y II, CMV, VEB, Enterovirus: No detectables.

VDRL: Negativa.

•  Hemocultivos x2: Negativos.

•  Aspirado traqueal: Flora habitual

•  Urocultivo: > 10.5 colonias de Klebsiella Pneumoniae.

Sensible: AMS/GEN/CEF/CIP/TMS/AKN

Resistente: AMN