Título: “ Paciente con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal severa ”

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 21 de septiembre 2016, 20 hs.

Presentación: Dra. Florencia Bues. Servicio Clínica Médica de Hospital de Emergencia Clemente Alvarez.

Discusión: Dra. Sofía Scévola. Concurrente de 4to año. Servicio de Clínica Médica. Hospital Español. Rosario.

Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.


Presentación

Mujer de 49 años. 

Oriunda: Chaco.

Antecedentes: hipotiroidismo, anexectomía izquierda por embarazo ectópico hace 6 años. Gestas 3, Para 2, Aborto 1. 

Hábitos: ex tabaquista de 30 paq/año. 

Motivo de consulta: disnea de reposo. 

Enfermedad actual :  Paciente internada en otro efector para estudio de cuadro de tres meses de evolución caracterizado por astenia, hiporexia, pérdida de peso, edemas en miembros inferiores y disnea de esfuerzo. Es derivada a nuestro hospital por empeoramiento de la disnea hasta hacerse de reposo, ortopnea, tos seca y excitación psicomotriz.  

Examen físico : TA 70/40 mmHg, FC 120 lat/min, FR 32 resp/min, T° 36,6°C, Sat02 75% (0,21), PVC 22 cmH 2 O. Vigil, desorientada, excitada. Mucosas secas y pálidas. Ingurgitación yugular 5/6 sin colapso inspiratorio. R1 y R2 hipofonéticos, silencios libres, R3, ritmo de galope. Mala mecánica ventilatoria, con disminución generalizada del murmullo vesicular y rales crepitantes bilaterales hasta campos medios. Tirajes generalizados. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. Diuresis 15ml/hora. Edemas godet +++ en MMII y + en MMSS, edema facial y macroglosia. 

Laboratorio:

3/10

5/10

8/10

9/10

13/10

Hto(%)/Hb(g/dl)  

27,8/8,9

23,9/7,4

33,8/11

32,4/10,7

Gb(mil/mm 3 )  

9900

8200

16500

12700

Plaquetas  

(mil/mm 3 )  

439000

397000

293000

269000

Glicemia (mg%)  

187

99

102

99

127

Ur/Cr(mg%)  

50/2,4

69/4

88/4

114/5,4

111/5,2

Ionograma(mEq/L)  

131/3,8

124/4,5

128/4,7

124/4,7

124/3,8

Bili.T/D/I(mg%)  

SNI

SNI

7,6/6,9/0,7

16,5/13,9/2,6

TGO/TGP(mUI/ml)  

84/40

72/33

101/10

136/46

FAL/GGT(mUI/ml)  

 

2220

1115/711

2278/1359

2547/1501

Tp/KPTT(seg)  

15,1/59,9

14,4/59,4

18/53

9,2/62,3

LDH/CPK  

(mUI/ml)  

640/48

Prot.Tot/Alb(g%)  

4/2,4

4,1/2,3

4,3/2,2

4,3/2,1

Amil(U/L)  

40

Col/HDL/TAG  

(mg%)  

303/40/190

VES(mm/1ªhr)  

PCR(mg/L)  

120

 

49

Ca/P/Mg(mg%)  

8/2,2/6,4


Al ingreso:

•  ECG: Ritmo sinusal, regular, FC 150, infradesnivel  del  ST en  DII, V4-V5-V6. T negativa en DII, V1 y V2.  

•  EAB: ph 7,24/p02 87/pc02 45/bic 18/eb -7,8/sat 95%  (FIO 2  0,5). 

•  Orina al azar: proteínas ++++, hematíes ++++, hemoglobina ++++, leucocitos ++, piocitos ++. No se observan hematíes dismórficos. 

•  Rx tórax: hipertensión venocapilar grado III, índice cardiotorácico aumentado, fondos de sacos ocupados. Sin alteraciones óseas. 

•  Ecocardiograma: Fey 35% con alteración global de la función sistólica. Aumento del espesor septal, hipoquinesia difusa, aurícula izquierda levemente dilatada.  

•  Orina de 24 hs: 2,5 g/l prot, diuresis 600 ml. (estudio traído por la paciente, solicitado en consultorio externo). 

Estudios complementarios durante la internación:

•  Serologías (HIV, VDRL, VHC, VHB, chagas): no reactivos. 

•  Laboratorio inmunológico: FAN, ENA, Látex AR, PPC, ANCA C, ANCA P: no reactivos. C3 100, C4  34 

•  TSH 2,31(N 0,5-4) - T4 1,26(N 0,86-1,76)

•  Cortisol plasmático: 33 ug/dl (N 4,3-22,4)

•  Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño con parénquima homogéneo, lóbulo izquierdo con 2 quistes simples (el mayor de 12 x 14 mm). Vesícula con barro biliar moderado, vía biliar intrahepática sin dilataciones, colédoco normal. Páncreas tamaño y morfología conservada, Wirsung de calibre normal. Bazo tamaño normal, parénquima homogéneo. Riñones de tamaño aumentado, hiperecogenicidad difusa con pérdida de diferenciación córtico medular. Derrame pleural moderado a predominio derecho. Moderada cantidad de líquido libre en FDS Douglas. 

•  Ecografía endocavitaria: Endometrio ecogénico, heterogéneo, de 6 mm de espesor. Miometrio heterogéneo, se visualiza al menos una formación miomatosa intramural subserosa de 40 mm x 30 mm con ovario sin lesión. FDS douglas escaso a moderado líquido libre. 

•  TAC de tórax y abdomen: Derrame pleural bilateral moderado. Múltiples quistes hepáticos en ambos lóbulos, con hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo. Realce del parénquima renal bilateral. Útero miomatoso. Resto conservado. 

•  Orina: urea 0,97 g/l, Cr 89 mg/dl, Na 59 mEq/L, K 23 mEq/L (Na sérico 128 mEq/L, Cr sérica 4 mg/dl). Ambar, densidad 1015, prot ++++, opalescente, ph 7.5, pigmento biliares +++, Hb +++, leucocitos +++, piocitos ++, células +, hb +++, gérmenes ++. Hematíes dismórficos: no se observan. 

•  Proteinograma por electroforesis: Prot Totales 4.5, Alb 0.6,  Alfa1  0.29, Alfa2  1.57, B1 0.55, B2 0.20, gama 0.21.

•  Marcadores tumorales: CEA 0.48 (hasta 5), CA 125  334.8 (hasta 35), CA 19/9 39.4 (hasta 37), Alfa feto proteína 4,2  (hasta 8,1).

•  Ferritina 2785 ng/ml.

•  Rx cráneo, fémur, húmero, pelvis: no se observan lesiones óseas.

•  Hemocultivos y urocultivo: negativos. 

Evolución:

La paciente requiere diálisis de urgencia e inotrópicos, sin poder suspenderse durante la internación por permanecer inestable hemodinámicamente. Se inicia el estudio de la patología de base, llegando al diagnóstico. Fallece a los diez días del ingreso.