Título: “Paciente joven con edemas en los cuatro miembros”

Lugar y fecha: Círculo Médico de Rosario, 17 de agosto de 2016, a las 20 hs.

Presentación: Dra. Noel Brizuela, Sanatorio Los Alerces.

Discusión: Dra. Jorgelina Notarpasquale, Hospital Provincial de Rosario.

Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.


Discusión

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO : paciente varón de 20 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por astenia y edemas fríos e indurados en los cuatro miembros sin godet, acompañados de adenopatías axilares. Presenta al laboratorio de ingreso anemia leve, aumento de LDH, de aldolasa (leve), de TGO, PXE con patente oligoclonal y aumento de IgG, anticuerpos anti ML positivos en 1/80. En el examen parasicológico de materia fecal se aísla Blastocistis Hominis. Se realiza ecografia abdominal evidenciando hepatomegalia y TAC de tórax y abdomen con hepatoesplenomegalia y adenopatias de rango no metálico axilares, inguinales e ilíacas. Se realiza punción biopsica hepática y se otorga el alta. Reingresa tras dos semanas refiriendo aumento de astenia, agregando mialgias y registros febriles. Al laboratorio agrega eosinofilia (3000 absolutos), VES y PCR aumentadas. Se realiza RMI de miembros inferiores y biopsia en cuña.

DATOS GUÍA : Eosinofilia + Hepatoesplenomegalia + Edemas en miembros.

•  EOSINOFILIA : se define como recuento mayor a 500 eosinófilos por mm3. Se clasifica según severidad en leve (500-1000) moderada (1500-5000) y severa (>5000). Según su origen pueden ser primaria (clonal), secundaria o idiopática.

CAUSAS DE EOSINOFILIA MÁS FRECUENTES :

•  Colagenopatias: fascitis eosinofílica, vasculitis de Churg Strauss, artritis reumatoidea

•  Infecciones: parásitos (helmintos), hongos, HIV

•  Neoplasias: oncohematológicas, carcinoma gástrico o pulmonar

•  Enfermedades alérgicas

•  Otras: síndrome mialgia-eosinofilia

•  CAUSAS DE HEPATOESPLENOMEGALIA MÁS FRECUENTES :

•  Inflamatorias: infecciosas (parasitarias), tóxicos/fármacos, hepatitis autoinmune

•  Infiltrativas: oncohematológicas

•  Patologías por depósito

•  Por congestión vascular

Englobando las causas de eosinofilia y hepatoesplenomegalia previamente mencionadas discutiremos a continuación las siguientes, orientadas al caso clínico en cuestión:

•  PARASITOS

•  HONGOS

•  LINFOMAS

•  LEUCEMIAS

•  AUTOINMUNES

•  PARÁSITOS

BLASTOCYSTIS HOMINIS

Parásito de trasmisión fecal-oral y distribución universal. Protozoario intestinal más frecuentemente aislado en heces humanas, con significancia clínica incierta, ya que no encontraron diferencias de prevalencia entre población sintomática y asintomática; además se ha visto que en muchos casos se produce la resolución de los síntomas sin la administración de tratamiento específico.

Por todo esto la presencia del mismo se consideró para esta discusión un hallazgo incidental y no fue tenido en cuenta como causal ni desencadenante del cuadro clínico del paciente.

TOXOPLASMOSIS

Protozoario de distribución universal, por lo general asintomático en la población inmunocompetente, cursando en ocasiones con cuadro de linfadenopatías (pequeñas, no dolorosas, simétricas), fiebre y hepatoesplenomegalia. Se descarta por ser parásito protozoario por lo tanto no es causa de eosinofilia.

TRIQUINOSIS

Helminto transmitido por carne de cerdo mal cocida. Se presenta por lo general en dos fases: intestinal y muscular. Esta última coincide en mucho de los hallazgos en nuestro paciente como ser: debilidad, mialgias, artralgias, aumento de LDH y eosinófilos, hipergammaglobulinemia. Los anticuerpos pueden no estar presentes las primeras 3 semanas de la infección. A pesar de esto el paciente no parece haber tenido síntomas intestinales ni oculares, no tiene aumento de CPK, y no suele presentarse con hepatoesplenomegalia, por eso se descarta.

ESQUISTOSOMIASIS

Helminto transmitido por contacto con aguas dulces (donde se hallan las larvas). En América del Sur la especie endémica es S. Masoni. En estas regiones sus habitantes suelen tener un curso asintomático de la enfermedad (crónico), no así en los viajeros (curso agudo). La clínica estará dada por el órgano afectado y por la inmunidad del huésped, presentando síntomas gastrointestinales, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia por hipertensión portal, más rara vez afección pulmonar y del SNC. Nuestro paciente presenta afección hepática y eosinofilia, pero se descarta por no aislarse en examen parasitológico.

LARVA MIGRANS VISCERAL

Helminto del género toxocara. Frecuente en niños con transmisión por heces contaminadas. Puede presentarse con adenopatías, hepatomegalia e hipergammaglobulinemia como en nuestro caso, pero además suele acompañarse con un síndrome de hipereosinofilia con frecuente compromiso pulmonar (neumonitis), por lo cual fue descartado.

•  HONGOS

COCCIDIOIDOMICOSIS

En su forma diseminada puede presentarse con adenopatías y esplenomegalia, pero por lo general en pacientes inmunodeprimidos, que no es el caso de nuestro paciente.

•  LINFOMAS

Discutiremos a continuación esta patología por presentar linfadenopatías. Dentro de ellos podemos hacer una primera clasificación en indolentes (en general larga evolución y diagnóstico tardío) o agresivos (típico caso de los linfomas T y el linfoma B de células grandes). Se mencionaran los que se aproximan al cuadro clínico del paciente. A pesar de tener eosinofilia no se hará mención del Linfoma Hodgkin porque el caso clínico no tiene la distribución ganglionar característica.

LNH TIPO B FOLICULAR

Es el 2do en frecuencia dentro de los LNH (20%). Se presenta por lo general en pacientes mayores de 30 años y de manera indolente y diseminada, con pequeñas adenopatías a predominios axilares e inguinales y hepatoesplenomegalia. Por todo esto también presenta compromiso de médula ósea al diagnóstico, lo cual no condice con el hemograma de nuestro paciente.

LNH TIPO B LINFOCÍTICO PEQUEÑO

Se presenta en forma indolente como linfadenopatías pequeñas y simétricas, hepatoesplenomegalia y síntomas B. En contra para nuestro caso clínico suele cursar con inmunodeficiencia adquirida por hipogammaglobulinemia y en pacientes mayores de 55 años, por lo cual se descarta.

LNH TIPO B ESPLÉNICO DE LA ZONA MARGINAL

Puede cursar con adenopatías y esplenomegalia, pero en general se presenta en pacientes mayores de 50 años, con pancitopenia y rara vez aumenta la LDH o general síntomas B.

LNH TIPO T

Representa el 15% de los LNH. Por lo general se presentan en niños y adultos jóvenes en estadios avanzados (agresivos), con frecuente compromiso extranodal y cutáneo, y con frecuentes fenómenos inmunes (sobre todo el Síndrome Hemofagocítico).

LNH TIPO T PERIFÉRICO INESPECÍFICO (NOS)

Es el linfoma tipo T más frecuente, con mayor incidencia en pacientes mayores de 60 años. Suele cursar al igual que como presenta nuestro caso con poliadenopatías, hepatoesplenomegalia, síntomas B, aumento de LDH, hipergammaglobulinemia y en muchas ocasiones con eosinofilia y compromiso cutáneo.

LNH TIPO T ANGIOINMUNOBLÁSTICO

Es el segundo en frecuencia dentro de los linfomas T, por lo general en pacientes mayores de 60 años. Cursa con poliadenopatías, hepatoesplenomegalia, síntomas B. Muchas de las manifestaciones clínicas son secundarias a fenómenos de disregulación autoinmune como hipergammaglobulinemia, anemia hemolítica, enfermedad tiroidea, etc.

LNH TIPO T ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES

Representa el 12% de los linfomas T. Puede presentarse en su forma cutánea (ALK -) en pacientes mayores o en su forma sistémica (ALK +) en pacientes jóvenes. Esta última puede presentar afectación hepática y de otros órganos (extranodal). Nos aleja del diagnóstico el frecuente compromiso de médula ósea al momento del diagnóstico.

LNH TIPO T HEPATOESPLÉNICO

Se presenta en general en pacientes jóvenes con importante hepatoesplenomegalia. Sin embargo rara vez presenta adenopatías y es frecuente la presencia de pancitopenia al diagnóstico.

LNH TIPO T PANICULÍTICO

Linfoma sumamente raro, con afección de ambos sexos y adultos jóvenes. Se caracteriza por la afección del panículo adiposo en forma de nódulos o placas múltiples que muchas veces confluyen, indoloras, localizadas en miembros (70%), tronco (56%) y cara (25%). El 60% presenta síntomas B. Aleja al diagnóstico la ausencia de hepatoesplenomegalia.

•  LEUCEMIAS

LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA

Se caracteriza por presentar un síndrome hipereosinofílico con afección de múltiples órganos, fiebre, hepatoesplenomegalia, mialgias, artralgias, astenia. Nos aleja al diagnóstico la falta de afección multiorgánica y el hecho de que el paciente agrega eosinofilia a su reingreso.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA TIPO M4 (MIELOMONOCÍTICA)

Cursa característicamente con eosinofilia y en pacientes jóvenes. Se descarta por no presentar leucocitosis y porque rara vez genera hepatoesplenomegalia.

•  AUTOINMUNES

ENFERMEDAD POR IGG 4

Se caracteriza por afectar mútiples órganos, entre ellos hígado y ganglios, y frecuentemente presenta eosinofilia e hipergammaglobulinemia. Se descarta por ausencia de afección multiorgánica.

HEPATITIS AUTOINMUNE

Tradicionalmente se las divide en tipo I o clásica (con ANA Y antiML +) y tipo II (con anti LKM +). Los pacientes pueden hallarse asintomáticos por muchos años o bien presentar hepatoesplenomegalia, signos de falla hepática aguda o crónica. También puede presentar síntomas inespecíficos como artralgias y mialgias. Puede estar asociada a otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis, anemia hemolítica, celiaquía, etc. El diagnóstico se realiza excluyendo otras causas de enfermedad hepática, la alteración del hepatograma, anticuerpos y aumento de IgG. Se confirma con biopsia. El grupo internacional de hepatitis autoinmune ideó un sistema de puntuación para su diagnóstico, del cual nuestro paciente suma 12 puntos, haciendo éste un diagnóstico como PROBABLE, teniendo en cuenta que no contamos al momento de la discusión con el resultado de la anatomía patológica obtenida por punción.

•  EDEMAS SIN FOVEA

Se pueden agrupar dentro de las siguientes causas:

•  Inflamatorio

•  Linfedema (mayor a tres meses)

•  Mixedema

•  Linfedema

•  Esclerosis: ES , fibrosis sistémica nefrogénica, escleromixedema, escleredema (DBT), sindrome eosinofilia-mialgia , sindrome de aceite tóxico.

•  Fascitis: necrotizante, eosinofílica , nodular

Se hará mención de las más compatibles con nuestro paciente.

ESCLERODERMIA

Enfermedad de lenta evolución, que usualmente se presenta con fenómeno de Reynaud, afectación visceral y anticuerpos anti Sclero70 positivos. Nuestro paciente solo tiene la induración en piel.

SINDROME DE MIALGIA-EOSINOFÍLIA

Síndrome asociado al uso de suplementos dietéticos que contienen triptófano, con compromiso visceral. Aunque las lesiones son característicamente en “piel de naranja” y presenta mialgias, de descarta como diagnóstico.

FASCITIS EOSINOFÍLICA

Síndrome esclerodermiforme descripto por primera vez en 1974 por el Dr Shulman. Es poco frecuente y de etiología no conocida. Se caracteriza por inflamación aguda o subaguda de la fascia profunda, presentando eritema y engrosamiento de la piel, simétrico, a predominio distal, con aspecto de empedrado o de “piel de naranja”. También es característico la presencia de “signo del surco” ( surco siguiendo el trayecto venoso al elevar la extremidad comprometida).

Puede asociarse a manifestaciones extracutáneas como artralgias, mialgias, debilidad, afección sistémica o visceral (anecdótica). La presencia de linfadenopatías es inusual y pueden ser reactivas (coincidentes con el cuadro) o por linfoma (2-36 meses posteriores).

Puede ser idiopática o relacionado con: trastornos hematológicos 10% (linfoma, leucemia, MM), otros tumores, ejercicio intenso o traumatismos , hipotiroidismo, fármacos, conectivopatías , infecciones (helmintos)

Complicaciones: contracturas, sindrome compartimental, polineuropatía periférica.

El diagnóstico se realiza mediante el examen físico y laboratorio (Eosinofilia 90%, VES elevada 50%, Hipergammaglobulinemia 75%, CPK normal, aldolasa puede estar levemente aumentada, inmunológico negativo o títulos bajos) y se confirma mediante biopsia en cuña (engrosamiento de los septos del TCS y fascia, infiltrado inflamatorio, fibrosis dérmica) La resonancia magnética es de ayuda al diagnóstico al evidenciar el engrosamiento fascial y para orientar la biopsia.

CONCLUSIÓN

El paciente presenta un cuadro compatible con FASCITIS EOSINOFÍLICA dado los hallazgos al examen físico, laboratorio e imágenes. La presencia de adenopatías se considera de probable origen reactivo al ser coincidente con el cuadro. Queda pendiente aclarar si es de origen idiopático o relacionada con un linfoma de base o una infección por helmintos no aislados en examen parasitológico o ejercicio físico intenso (ya que no queda en claro la causa de la hepatoesplenomegalia, al ser la afección visceral en la fascitis eosinofílica sumamente inusual). Con respecto a esta última se discutió el diagnóstico probable de hepatitis autoinmune al desconocer hasta el momento el resultado de la anatomía patológica hepática. No hay reportes de casos de fascitis eosinofílica desencadenada por esta enfermedad inmunológica.

Como conductas a seguir sería prudente realizar un frotis de sangre periférica, tomar una biopsia escisional de ganglio axilar para descartar linfoma como desencadenante y esperar el resultado de la biopsia en cuña para confirmar el diagnóstico de fascitis eosinofílica.

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