Título: “Paciente joven con edemas en los cuatro miembros”

Lugar y fecha: Círculo Médico de Rosario, 17 de agosto de 2016, a las 20 hs.

Presentación: Dra. Noel Brizuela, Sanatorio Los Alerces.

Discusión: Dra. Jorgelina Notarpasquale, Hospital Provincial de Rosario.

Coordinación: Roberto Parodi. Presidente AMIR.


Presentación

Enfermedad actual:

Hombre de 20 años que ingresa por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por astenia asociada a edemas indurados en extremidades superiores e inferiores, simétricos, fríos, permanentes. Niega disnea y fiebre.

Antecedentes personales: No presenta.

Se encontraba cursando secundaria, trabajaba en reparto de soda.

Hábitos: Niega consumo de tabaco, alcohol, así como tampoco consumo de drogas.

Examen físico:

Signos vitales: TA 100/70 mmHg FC 88lpm FR17rpm T37.4°c.

Vigil, orientado en tiempo y espacio, sin déficit neurológico. Buen estado general.

Aparato cardiovascular: R1- R2 normofonéticos, sin soplos de jerarquía.

Respiratorio: Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Adenopatías axilares (dos) e inguinales indoloras, móviles, duro elásticas, no adheridas a planos profundos, de aproximadamente 9 mm de diámetro,

Edemas indurados de cuatro miembros.

Miembros superiores raíz de ambos músculos deltoideos.

A predominio distal que se extiende a raíz de ambos muslos, sin fóvea.

Resto del examen físico dentro de parámetros normales.

Laboratorio (Ingreso)

Hemoglobina 12.6g%; Hematocrito 37,2%; Glóbulos Blancos 11.300/mm 3; Fórmula leucocitaria: neutrófilos 69%, eosinófilos 3% linfocitos 24%, monocitos 4%.

Urea 16mg%; Creatinina 0.92mg%; Glicemia 89mg/dl; Ionograma plasmático 135/3.7/ Cl 99 meq/l.

VES 25mm/PCR 8.4mgl

LDH 710U/l; CPK 37 U/L; Aldolasa 9.2U/L

TSH 1.66mU/L T4L 0.95ug/dl

Albúmina 2.5g%; FAL 176U/L; Bilirrubina total 1.3mg/dl, Directa 0.3 mg/dl; TGO 86U/L TGP 64U/L GGT 13U/L.

Proteinograma por electroforesis: Proteínas totales 7.28g%, Albúmina 2.47g%,alfa1globulina 0.14g%,alfa 2 globulina 0.53g%, beta globulina 0.53g%,gamma globulina 3.61g%, zona gamma reactiva con sospecha de patente oligoclonal.

Proteínas en orina de 24hs: 0.13g%; orina completa escasas células epiteliales y leucocitos;

•  Serologías VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, CMV negativas.

•  WIDAL, HUDLESSON, CHAGAS, TRICHINELLA.

•  Inmunológico: FR (40U/ml), C3 (72mg%), C4 (23mg%), Anticuerpo antimúsculo liso (1/80), Ac antimitocondrial, ANCAc, ANCAp, AntiSCL70,RR, AntiADN nativo negativos.

•  Hemocultivos (2) y urocultivo negativos.

•  Parasitológico de materia fecal positivo a Blastocystis hominis.

Ecografía abdominal

Hígado de tamaño levemente aumentado, contornos netos, parénquima homogéneo, sin lesiones focales, con vía biliar intra y extra hepática de calibre habitual.

Doppler arteriovenoso de miembros superiores e inferiores: Sin anormalidades.

Electrocardiograma: Dentro de parámetros normales para la edad.

Radiografía tórax frente

ICT conservado sin infiltrados pleuro parenquimatosos.

Ecocardiograma bidimensional:

Diámetros ventriculares izquierdos conservados, espesores parietales normales, diámetros auriculares conservados, función sistólica y la motilidad parietal del ventrículo izquierdo conservadas, Fey 60%. Las dimensiones y función sistólica del ventrículo derecho conservadas.

Aparatos valvulares normales. No se observa derrame pericárdico.

TAC Tórax Abdómen y Pelvis:

Múltiples adenopatía axilar izquierda de 9 mm; tac abdomen y pelvis con contraste: Hígado aumentado de tamaño a expensas del lóbulo derecho, homogéneo, sin dilatación de vía biliar, esplenomegalia homogénea, a nivel de cadenas ilíacas se visualizan imágenes compatibles con conglomerado ganglionar, a nivel inguinal izquierdo se observa imagen redondeada de 9 mm que podría corresponder a adenopatía.

Evaluado por servicio de hematología y hepatología, se programa biopsia hepática.

Paciente evoluciona favorablemente con disminución de edemas generalizados y mejoría de su astenia. Se externa para seguimiento y control en forma ambulatoria

Se otorga el alta, tras 2 semanas reingresa a la institución.

Registros febriles intermitentes (38,5ºc), marcada astenia y adinamia, artralgias que compromete articulaciones interfalángicas distales en ambas manos, y edemas indurados en miembros superiores e inferiores.

Examen físico:

TA 110/80 mmhg, FC 88 Lpm, Fr 18 Rpm, Temperatura 37ªc;

Edemas en cuatro miembros, indurados a predominio distal que no presentan godet.

Laboratorio del ingreso:

Hemoglobina 11,4g%; Hematocrito 32,6%; Leucocitos 10.000 mm3; Fórmula: Neutrófilos 60%, Eosinófilos 30%, Linfocitos 32%, Monocitos 5%; Plaquetas 453.000 mm3.

Eritrosedimentación 37 mm3/ PCR 8,4 mg/l

Uremia 26 mg%; Creatininemia 0.81 mg%; Glicemia 94 mg dl.

Bilirrubina Total 1.00 mg%; Bilirrubina Directa 0.30mg %

LDH 688 UI/l; TGO 30 UI/l; TGP 40 UI/l; FAL 165 UI/l

Hemocultivos (2) y urocultivo negativos.

Radiografía tórax frente

Relación cardiotorácica conservada, sin infiltrados pleuro parenquimatosos.

Ecodoppler arteriovenoso

Sin anormalidades.

TAC Tórax Abdómen y Pelvis

Múltiples adenopatías a nivel axilar; Hígado homogéneo aumentado de tamaño, bazo homogéneo aumentado de tamaño, se observan imágenes ganglionares aumentadas en número y tamaño en ambas regiones inguinales como así también vecinas a vasos ilíacos externos.

Evoluciona febril, agrega mialgias con dolor a la dorsiflexión en miembros inferiores por lo que se solicita RMN.

Se solicita realización de biopsia de muslo en miembro inferior.

Resonancia Magnética de miembros Inferiores:

Se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos.