Título: “Mujer de 34 años con registros subfebriles, cefalea holocraneana, mialgias, astenia e hiporexia.”

Lugar y fecha: Circulo Médico de Rosario, 30 de Septiembre 2016, 20 horas.

Presentación: Dra. Gisela Colombo. Residente de 3er año. Hospital Provincial Centenario. Dra. María Virginia Fernandez Zenobi. Jefe de residentes. Hospital Provincial Centenario.

Discusión: Centros formadores en Clínica Médica de la Ciudad de Rosario. Modalidad de discusión: caso clínico interactivo.

Coordinación: Dr. Julio Miljevic. Presidente AMIR.


Presentación

Mujer de 34 años ingresa por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mialgias, astenia, hiporexia, cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos (4 comprimidos de paracetamol totales) y registros subfebriles aislados. Agrega 72 horas previas al ingreso dolor abdominal epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho, disminución de la diuresis y coluria. Niega vómitos, diarrea, disnea, tos, dolor torácico, disuria, fotofobia y sonofobia. 

Antecedentes personales:

•  Profesión: empleada, ayudante de cocina, desde hace 1 año.

•  Reside en Funes.

•  Consumo de alcohol ocasional.

•  Gestas 2, cesáreas 2. Uso anticonceptivos orales. Niega conductas sexuales de riesgo.

•  Colocación de 1 dosis de vacuna antihepatitis B hace 30 días.

•  Niega alergia a fármaco, tabaquismo o consumo de drogas.

•  Niega internaciones previas.

Examen físico del ingreso (día 0):

Paciente vigil, orientada globalmente.  Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:  presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria: 18 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98%.

Cabeza y cuello:  normocéfala, cabello bien implantado .  Conjuntivas rosadas,  escleras ictéricas , pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal,  piezas dentarias en mal estado , lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones,  mucosas secas Ictericia cutáneo-mucosa. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax:  diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular:  no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio:  respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen:  sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible,  doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa sin descompresión. Se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal.  Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico:  funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Sin signos de encefalopatía hepática (flapping ni rueda dentada). Sin signos de meningismo. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros:  Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas. 

Exámenes complementarios: 

Laboratorio:

Día 0

Hb (g/dl)

13,8

Hematocrito (%)

38

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

7800

Plaquetas (cél/mm 3 )

34000

Glicemia (mg/dl)

90

Uremia (mg/dl)

86

Creatininemia (mg/dl)

2.11

Na + (mEq/Lt)

128

K + (mEq/Lt)

4.63

Cl - (mEq/Lt)

84

Albúmina (g/dl)

3.88

Bilirrubina total (mg/dl)

2,41

Bilirrubina directa (mg/dl)

1,77

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0,64

GOT (UI/L)

6197

GPT (UI/L)

4066

Fosfatasa Alcalina (UI/L)

158

GGT (UI/L)

146

Colinesterasa (UI/L)

5001

Amilasemia (UI/L)

191

LDH (UI/L)

10.000

CPK (UI/L)

1700

Tiempo de protrombina (segundos)

22.3

Tasa de protrombina (%)

30

RIN

2.13

KPTT (segundos)

28

Factor V (%)

<15

VES (mm 1 a hora)

6

 

•  Orina completa (día 1):  pardo, turbio, ph 5.0, densidad 1017.  Proteínas 1.76 g/l,  glucosa no detectable, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares +. Urobilinas +++ hemoglobina ++. Sedimento: hematíes 2, leucocitos 4, cel.epiteliales 4, piocitos 0, cilindros hialinos 0, gérmenes ++++

•  Sub unidad beta (HCG):  0,3 mUI/ml

•  Alfa-feto-proteina (AFP):  1,3 ng/ml

•  Electrocardiograma:  ritmo sinusal, FC: 90 lpm, PR 0.12 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.32 seg, AQRS 10°.

•  Rx tórax frente y perfil (día 0):  índice cardio-torácico conservado. Sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres.