Título: SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO.”

Lugar y fecha: Circulo Médico de Rosario, 26 de Agosto 2016, 20 horas.

Presentación: SANATORIO BRITÁNICO

Discusión: SERVICIOS FORMADORES DE CLÍNICA MÉDICA DE LA CIUDAD DE ROSARIO

Coordinación: Dr. Julio Miljevic. Presidente AMIR.


Presentación

Paciente masculino de 55 años de edad, con único antecedente de Hiperplasia Prostática Benigna medicado con tamsulosina, que ingresa en el mes de octubre de 2014 por fiebre diaria, con escalofríos, de 20 días de evolución, sin otra signosintomatología asociada. Fue evaluado inicialmente en ciudad de origen donde fue medicado en forma empírica con 4 dosis de ampicilina. Por persistencia febril se internó en dicha localidad donde se realizó laboratorio completo con aumentos de reactantes de fase aguda y tomografía de tórax, abdomen y pelvis con hallazgo de imágenes nodulillares de densidad de partes blandas en eje mesentérico, el mayor de 15 mm, asociado a heterogeneidad de planos grasos periféricos, interpretado como paniculitis mesentérica; RMI de cráneo sin particularidades, hemocultivo y urocultivos negativos y ecocardiograma transtorácico sin anormalidades. Fue tratado con ampicilina – sulbactan, metronidazol y corticoides durante 7 días. No presentó mejoría de cuadro febril por lo que consultó en nuestra institución donde se decidió internación para estudio.

Paciente con buen estado general. Al examen físico vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Sin focalidad neurológica. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplo. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA (+). No se palpan adenopatías ni visceromegalias. Sin lesiones cutáneas visibles.

Se realizó laboratorio de ingreso que evidenció como único hallazgo PCR 48 y VES 38. Resto sin alteraciones de jerarquía. Laboratorio inmunológico y serología normales. Marcadores tumorales negativos. (Ver Tabla al pie del texto)

Se toma muestras de hemocultivos:2 pares (1 par al ingreso y 1 par intra registro febril con escalofríos) negativos y urocultivo: negativo.

Estudios complementarios:
- Radiografía de tórax sin anormalidades evidentes.
- Ecografía de abdomen completo (29/10/2014): Quiste parapiélico derecho de 18 mm. Bazo aumentado de tamaño, homogéneo (63 cm2)
- Ecografía vésico-prostática (29/10/2014): Próstata heterogénea de 43 gr.
- Ecocardiograma transtorácico: Sin evidencia de vegetaciones, patología valvular o derrame pericárdico.
- Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con doble contraste (30/10/2014): Esteatosis hepática difusa. Vesícula distendida de contenido líquido homogéneo. No se observa dilatación de vía biliar intra ni extra hepática. No se observan adenomegalias retroperitoneales. Discreta reticulación de tejido adiposo a nivel del mesenterio en la región centroabdominal que podría corresponder a paniculitis mesentérica. Pequeños ganglios a nivel de raíz de mesenterio. Tórax sin alteraciones.

Fue evaluado por servicio de urología, se descarta prostatitis mediante tacto rectal, PSA y urocultivo.
A las 72 hs del ingreso se realizó prueba terapéutica con naproxeno con buena respuesta clínica, con desaparición completa de la fiebre.
- Ecocardiograma transesofágico (3/11/2014): Sin signos de vegetaciones valvulares.
- PET - TC (4/11/2014): Captación segmentaria en el colon derecho sin evidencia de una lesión definida que constituye un hallazgo inespecífico. Signos de paniculitis mesentérica con reticulación de la grasa y pequeñas adenomegalias, una de las cuales presenta
aumento de la captación, de aspecto inflamatorio. No se observan otros hallazgos metabólicos o tomográficos.

Apirexia desde la administración de naproxeno. Se externó continuando con dicha medicación el día 4/11/2014.
A fines de noviembre se realiza en forma ambulatoria estudio digestivo, con realización de VEDA que informa hernia hiatal con daño mucoso. Gastropatía crónica. VCC que evidencia hemorroides moderadas. Posteriormente anatomía patológica de mucosa gástrica normal.

VEDA

VCC

Se realiza control ambulatorio el día 26/11/14 donde el paciente presenta muy buen estado general, no repite episodios febriles, se decide descenso de dosis diaria de naproxeno con suspensión posterior del mismo el día 9/12/14. En caso de repetir registros febriles se plantea posibilidad de repetir tomografía y eventualmente realización de laparoscopía para toma de biopsia de zona de paniculitis.
Es re-evaluado 10 días después de suspensión de naproxeno, persiste afebril, con buen estado general, sin aumento de reactantes de fase aguda (VES 15 PCR 14).
Los primeros días de enero de 2015 (20 días luego de la suspensión de naproxeno) reaparece la fiebre con escalofríos, sin afectación del estado general, asociado a aumento de reactantes de fase aguda, con PCR 120, por lo que se decide reinternar.
Se toman nuevas muestras de hemocultivos sin rescates bacteriológicos.
Se repite laboratorio que evidencia ligera plaquetopenia no presentada previamente (plaquetas:109000) con recuperación espontánea. Reactantes de fase aguda elevados (VES 34 PCR 96). Reacción de Widal negativa en la primer internación, positiviza anticuerpos para salmonella paratyphi B 1/160 con descenso de los mismos a 1/40 en 3 días. Resto de laboratorio sin particularidades.
Se realizó nuevo ecocardiograma transtorácico, sin evidencia de vegetaciones ni derrame pericárdico.
Se realizó punción biopsia de médula ósea que no evidenció alteraciones.
Se repite Tomografía de tórax, abdomen y pelvis (8/1/2015) que informa ganglios visibles a nivel del sector superior del retroperitoneo, localizados en topografía látero-aórtica izquierda y a la altura del intervalo existente entre la emergencia del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Miden 8 x 7 y 9 x 5 mm, con otras más pequeñas adyacente y edema en el tejido adiposo retroperitoneal que lo rodea. Estos ganglios si bien no presentan tamaño para ser considerados adenomegalia, no se identifican en la tomografía previa. Existen otros con similares características en topografía periaórtica así como intercavo-aórtica, con diámetros que oscilan entre 9 x 7 y 6 x 5 mm, tampoco identificados en la tomografía previa. Ganglios visibles a nivel del ligamento hepato-duodenal, adyacente al hilio hepático, de 16 x 9 y 19 x 8 mm. El hígado presenta tamaño y morfología habitual, con leve esteatosis difusa, sin lesiones focales. Vías biliares no dilatadas. Tenue edema a nivel del tejido adiposo del mesenterio, particularmente en el sector próximo a su raíz, interpretado como paniculitis. A nivel el tórax se objetivan dos adenomegalias periesofágicas, localizadas a la altura del tercio medio del esófago torácico, a nivel de la carina, de 31 x 12 y 22 x 11 mm. Se observa otra adenomegalia a nivel del sector inferior del mediastino posterior, látero-aórtica derecha, de 12 x 10 mm. Adyacente a ésta se observan pequeñas estructuras ganglionares en topografía retrocrural, que si bien no presentan rango megálico, no se observaban en estudio realizado previamente. A nivel de parénquima pulmonar se observa micronódulo calcificado en relación al segmento basal anterior del lóbulo inferior derecho; otro micronódulo subpleural adyacente en íntimo contacto con la pleura cisural; y otra imagen de similares características a nivel del segmento basal anterior del lóbulo inferior izquierdo. Las tres lesiones fueron interpretadas como granulomas.

Se realizó nuevo PET - TC 13/01/2015: Múltiples estructuras ganglionares hipermetabólicas en localización periesofágica, retrocrural derecha, preaórtica y latero-aórtica e intercavo-aórticas, que tomográficamente no alcanzan rango para ser consideradas adenomegalias y que no eran visualizadas como metabólicas en estudio previo. Se destaca además captación aumentada y difusa de la médula ósea. Existe buena evolución del proceso inflamatorio a nivel mesentérico respecto a estudio previo.

Se externa el día 16/01/15 con control ambulatorio 10 días después. Buen manejo de la temperatura con naproxeno, con escapes de fiebre de 38,5°C días previos a la consulta, por lo que se decide realización de laparoscopía exploratoria con biopsia ganglionar del territorio retroperitoneal.
El 4/2/15 se realiza biopsia de lesión periaórtica renal, hígado y adenopatía de pedículo hepático con envío de material a anatomía patológica que informa:
- Lesión periaórtico renal y adenopatía de pedículo hepático: Microscópicamente se describen en conjunto las adenopatías periaórticas y las del pedículo hepático. Se trata de adenopatías con arquitectura básicamente preservada con marcada expansión de los senos debido a la presencia de histiocitos de aspecto epitelioide y linfocitos. Los folículos linfoides no son hiperplásicos, sino que muestran signos de involución ocasionados por la expansión de los elementos del manto folicular o de los elementos parafoliculares. Se trata de una proliferación monomorfa de linfocitos no atípicos, homogénea y que, focalmente se disponen en napas confluentes, que se expanden fusionándose sectorialmente con la población linfoide sinusoidal. No se observan figuras mitóticas en número significativo ni figuras anómalas. El infiltrado se extiende al espacio periganglionar y en las muestras correspondientes a la región preaórtica renal, compromete además el tejido adiposo periambiental en laxas napas de elementos dispersos, que se asocian a mastocitos, aislados leucocitos polimorfonucleares eosinófilos que forman ocasionales acúmulos y fibroplasia laxa. Es de destacar que este proceso es vinculable al proceso inflamatorio mesentérico previamente diagnosticado.
Las múltiples adenopatías examinadas revelan características similares con marcada expansión del sector parafolicular y cambios involutivos en los folículos linfoides. El cuadro histomorfológico impresiona corresponder a un proceso reactivo que sugiere enfermedad de Castleman. No puede sin embargo discernirse exclusivamente en base a parámetros histomorfológicos si se trata de un proceso reactivo (vinculable a infección viral, particularmente a virus herpes 8) o de una lesión linfoproliferativa de patrón clonal. Es llamativa la presencia de un proceso de patrón paniculítico en el tejido adiposo periaórtico renal.
- Biopsia hepática subcapsular: Microscópicamente, las secciones examinadas representan una amplia cuña subcapsular de parénquima hepático con alteración parcial de la arquitectura lobulillo-trabecular, ocasionada por la expansión de algunos espacios portales
debida a una proliferación de elementos linfoides monomorfos, no atípicos, que desdibujan la placa limitante. Se trata de linfocitos pequeños, que exhiben las mismas características de los elementos descriptos en los ganglios linfáticos. Llama la atención el parcial compromiso o aún destrucción de algunos conductillos biliares que se asocia a la presencia de aislados leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. El infiltrado se extiende al parénquima perilobulillar y además conforma pequeños acúmulos que sugieren la presencia de mínima “piecemeal” necrosis. Se observa aspecto granular en algunos hepatocitos, y presencia de colestasis moderada a intensa, de disposición predominantemente centrolobulillar. Las células de Kupffer son turgentes y existen dispersos linfocitos monomorfos no atípicos en la luz de los sinusoides. No se observa fibrosis ni signo de regeneración nodular. Hay mínima esteatosis dispersa en pequeños acúmulos.
El parénquima hepático muestra infiltrados portales monomorfos de linfocitos pequeños que determinan un proceso colangítico de moderada intensidad. Se observa compromiso lobulillar de tipo “piecemeal” necrosis de escasa jerarquía y moderada colestasis de patrón obstructivo, centrolobulillar. El proceso observado en parénquima hepático se vincula y presenta rasgos similares al visualizado en las estructuras ganglionares linfáticas, que podrían estar relacionadas con infección por virus herpes 8.
Se envía material a revisión anatomopatológica a cargo de la Dra. Anahí Bijnovich quien informa: Lesión periaórtica renal y adenopatía de pedículo hepático corresponde a ganglio linfático: linfadenitis crónica inespecífica. Hígado con leve infiltración linfocítica portal. Leve colestasis y esteatosis.
Se solicita PCR para Herpes Humano tipo 8 con resultado negativo.
Se externa con tratamiento con naproxeno.
A mediados de mayo suspende naproxeno, presentando a la semana 3 días consecutivos de registros subfebriles, sin otra sintomatología asociada. Laboratorio con ligero aumento de reactantes de fase aguda (VES 50 PCR 69). Se decide continuar sin naproxeno.
Último control realizado el día 10/07/15, paciente persiste afebril, sin naproxeno, con excelente estado general, reactantes de fase aguda bajos (VES 25 PCR 39).
Debido a la falta de diagnóstico de certeza a pesar de los múltiples estudios realizados, se somete a consideración de los diferentes servicios para discusión del caso clínico.