Título: “Paciente de 55 años sin antecedentes patológicos conocidos con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por edema en miembro inferior izquierdo desde raíz de muslo hasta pie asociado a dolor, hipoestesia y parestesias acompañado de sensación febril no constatada.”

Presentación: Dra María Victoria Belfer. Hospital Provincial de Rosario.

Discusión: Dra. María de Los Milagros Arce. Residente de 2do año del Hospital de emergencias Clemente Alvarez.

Coordinación: Dr. Francisco Consiglio. Comisión de Ateneos. AMIR.

Día lugar y hora: 18 de Abril, a las 20 hs , en el Círculo Médico de Rosario.


Presentación

Paciente de 55 años sin antecedentes patológicos conocidos con cuadro de 5 días de evolución caracterizado por edema en miembro inferior izquierdo desde raíz de muslo hasta pie asociado a dolor, hipoestesia y parestesias acompañado de sensación febril no constatada. Cabe destacar que el paciente refiere de 15 días de evolución lumbalgia de intensidad variable sin irradiación que cede parcialmente con AINES y artralgias deaproximadamente un año de evolución.

Antecedentes personales:

 Apendicectomizado y colecistectomizado hace 7 años.
 Hernioplastia inguinal izquierda hace 6 años.
Antecedentes laborales:

 Empleado de la construcción.

Antecedentes familiares:

 Padre: vivo, artrosis.
 Madre: fallecida, DBT.
 Hermanos: 10. Uno de los cuales fallecido en contexto de complicación de DBT (no sabe especificar) a lo 64 años.
 Hijos: 10. Uno de ellos con diagnostico de epilepsia.
 Pareja: refiere pareja estable, sin patologías.

Hábitos:

 Tabaquista de 43 paquetes / año desde los 18 años.
 Niega otros hábitos tóxicos.
 Medicamentos: refiere ingesta diaria de diclofenac y paracetamol desde hace aproximadamente un año.
Examen físico al ingreso:

Impresiona buen estado general en decúbito dorsal indiferente.
Peso: 130 kg Talla: 1.70 IMC: 45
Signos vitales: TA: 130/80 Tº: 36.2 FC: 80 FR : 20 SAT 02: 97% (0.21)
Abdomen: globuloso, hernia umbilical sin complicaciones. Palpación: blando depresible indoloro sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. RHA +.
Adenopatías inguinales izquierdas, indoloras, duro pétreas, móviles, impresiona conglomerado.
Genitales: pene tumoración compatible con quiste sebáceo.
Miembros inferiores: edema duro que no deja godet en miembro inferior izquierdo que se extiende desde raíz de muslo hasta dorso de pie con franco aumento de diámetro con respecto a contra lateral. Pulsos: periféricos positivos. Motilidad y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos positivos.
Piel y faneras: tumoraciones subcutáneas, indoloras, móviles, distribuidas en los 4 miembros que podrían corresponderse con quistes sebáceos.
Neurológico: Glasgow: 15/15. Vigil, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: apropiado, articulado, coherente, sin afasias. Pares craneales: indemnes. Nistagmus: ausente. Tronco: sin niveles sensitivos. Babinski: negativo. Flapping: negativo. Rueda dentada: negativo. Signos meníngeos: no presenta. Rigidez de nuca: negativo. Kerning: negativo. Brudzinsky: negativo. Signos cerebelosos: negativos. Dismetría: ausente. Estación de pie: conservada.

Exámenes complementarios:

ECG: FC: 85 lpm/ ritmo sinusal, regular. Onda P: 0.04 segundos. QRS: angosto con buena progresión en precordiales. Onda T: de ramas asimétricas concordantes con complejo QRS. Eje eléctrico + 60 º.

RX tórax: regular técnica. Rotada. Inspiración incompleta. Impresiona ICT aumentado. Senos costofrénicos libres. No se evidencian infiltrados pleuroparenquimatosos.

Orina completa: amarilla clara, límpida, D1050, PH 6, Hb +, leucocitos +, cel epit +, hematíes +.

Al ingreso por presentar masa palpable inguinal y sospecha de TVP se realiza TAC deabdomen y pelvis. en la que se evidencia agrandamiento del proceso uncinado del páncreas, adenopatías loco regionales y conglomerado ganglionar inguinal izquierdo con dudosa falta de relleno parcial de la vena iliaca externa izquierda por los que se comienza anticoagulación. Posteriormente se realiza ecografía doppler venoso de miembros inferiores donde se descarta trombosis y se suspende dicho tratamiento. Se discute conducta a seguir con servicios interconsultores.
Debido a que el paciente refería sensación febril, se toman cultivos los cuales resultan negativos.

 Urocultivo negativo.
 HC X 2 negativos
Además se solicitan serologías:

 HIV no reactivo
 Anticore VHB no reactivo
 VDRL no reactivo
 Ac VHC no reactivo
 HbsAg no reactivo
 PCR CMV no reactivo
 PCR VEB no reactivo
 IgM VHS I y II: no reactivas.

Informes:

Ecografía doppler MMII izquierdo: sin trombosis. Se visualizan múltiples ganglios aumentados de tamaño de características ecográficas conservadas en región inguinal homolateral y severo edema del tejido celular subcutáneo desde región inguinal hasta pie.
Inmediatamente por encima de los vasos iliacos y subyacentes a la piel, se visualiza MOE heterogénea, de bordes mal definidos con vascularización central y periférica al doppler color de 51x38x53 mm de diámetro.

TAC de abdomen y pelvis con contraste: Fracturas secuelares de arcos costales inferiores derechos. Esteatosis. Colecistectomizado. Áreas isodensas con el bazo, redondeadas, a nivel del hilio y por debajo del polo inferior que podrían corresponder a bazo accesorio. Llama la atención un agrandamiento del proceso uncinado del páncreas a expensas de un aparente área hipodensa de aprox. 30 mm, asociado a reticulación de la grasa de la interfase entre este y la segunda porción del duodeno y la presencia de adenopatías locorregionales. Proceso sólido heterogéneo, en cadena iliaca externa izquierda, con áreas centrales hipodensas, que engloba a los vasos que se interpreta como conglomerado ganglionar de 123x46 mm. Dudosa falta de relleno parcial de la vena iliaca externa izquierda. Se asocia a engrosamiento de fascias pelvianas adyacentes y condiciona a un desplazamiento de la vejiga a derecha. Adenomegalias de similares características de hasta 32 mm inguinales izquierdas. Aumento de diámetro de la raíz de muslo homolateral asociado a reticulación de la grasa del TCS y bandas liquidas. Adenomegalias retroperitoneales, latero aórticas de hasta 17 mm en el eje corto. Quistes renales menores a 8 mm. Depresión del platillo vertebral inferior a L2 el cual se muestra esclerótico y con signos de espondilosis. Estos hallazgos sugieren hernia intraesponjosa. Además se define área esclerótica del tercio inferior y posterior del mismo a correlacionar con antecedentes traumáticos. Fractura de bordes escleróticos de la apófisis transversa izquierda de dicha vértebra. Se observa área hipodensa de densitometría grasa de 15 mm a nivel del glande a correlacionar con ecografía.

IMÁGENES TAC

Durante la internación:

Al 9no día agrega paraplejía e hipoestesia con nivel sensitivo a nivel de D4-D5 asociado a hiporreflexia, movimientos involuntarios y pérdida del control de esfínteres por lo que se realizan los siguientes estudios:

RMI de columna cérvico- dorso- lumbo- sacra: a nivel cervical el canal está respetado. La médula espinal tiene brillo normal. Se observan hernias discales simples subligamentosas en C3- C4, C4- C5 y C5- C6. La charnela occisito-cervical no muestra alteración. A nivel dorsal alto se observa engrosamiento patológico del espacio epidural que se extiende desde D2 a D3 aproximadamente. Se observa compromiso de la médula ósea de la apófisis espinosa de D3 y ensanchamiento paravertebral izquierdo. Se aprecian signos de compresión medular. En los cortes coronales se observa en forma parcial una imagen sólida en contacto con la pleura mediastínica. Se aprecia una alteración en el brillo de las partes blandas a nivel paravertebral izquierdo en el sector dorsal inferior. Dudoso reforzamiento epidural posterior L5-S1. Visualización de adenomegalias retroperitoneales.

IMÁGENES RMI

Punción lumbar: PA 25 cmH20, cristal de roca, elementos 0/mm 3 , Glucorraquia 60 mg% (HGT 116), Proteínas 4,12 gr/lt (0.2 a 0.4 g/lt), LDH 125 U/lt.

Electromiografía: No revela signos de compromiso neurogénico periférico, ni miogénico actual. Estudios de neuro conduccion dentro de valores normales.

Laboratorio:

Marcadores tumorales:

 CA19 9: 13
 CEA: 1.44
 B2 microglobulina: 1622

Por datos obtenidos compatibles con síndrome de compresión medular se inician pulsos con corticoides.
Se realiza procedimiento diagnóstico.