Título: ““Varón de 32 años con enfermedad rinosinusal crónica, nódulos subcutáneos y pulmonares.”

Presentación: Dra. Damiano María del Rosario. Concurrente 2° año Clínica Médica Hospital Español de Rosario.

Discusión: Dra. Ana Luz Fernandez. Clínica médica. Hospital Carrasco.

Coordinación: Dr. Francisco Consiglio. Comisión de Ateneos. AMIR.

Día lugar y hora: miércoles 15/11/17, a las 20 horas, Círculo M édico de Rosario.


Presentación

Motivo de consulta: Rinosinusopatía crónica recidivante.

Enfermedad Actual: Varón de 32 años que ingresa a la institución por presentar como antecedente enfermedad rinosinusal refractaria al tratamiento médico/quirúrgico (tres intervenciones quirúrgicas) y por el resultado de la anatomía patológica que informa un proceso necrótico extenso e hifas en las tinciones.

Al ingreso se encontraba realizando tratamiento antibiótico intramuscular con ceftriaxona (cinco días) por celulitis facial y con corticoides (tres días) indicado por sospecha de enfermedad reumatológica.

Por evolucionar con regular respuesta al mismo, se decide internación para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

-Cirugía de quiste en seno maxilar en 2014 (no se dispone de más datos)

-Cirugías endoscópicas de senos paranasales en 2016 (Agosto/Noviembre) por rinosinusopatía crónica

(se debe aclarar que entre el período de las mismas, recibió múltiples tratamientos antibióticos por sospecha de sinusitis bacteriana)

-Ex tabaquista de 11 paq/año

-Niega toma de medicación

-Niega alergia medicamentosa.

Al examen Físico:

Signos Vitales TA 120/60 mmHg, T°36°c,  FC 76 lpm , FR 20 rpm , Peso 60,8Kg Talla 1,69mts, IMC 21,33

Impresión General: Impresiona regular estado general

Piel y Faneras:

-Nódulo subcutáneo en pectoral izquierdo de 2x2cm de consistencia duroelástica, no doloroso.

-Nódulo subcutáneo en región inguinal derecha de aproximadamente 2x2 cm no doloroso de característica duroelástica, móvil.

Neurológico: Lúcido, globalmente orientado. Sin foco motor o sensitivo, moviliza 4 miembros, verbaliza coherente, pares craneales conservados, sin signos meníngeos. Rot +

Cabeza y Cuello: Edema en región periorbitaria, geniana y nasal derecha sin eritema ni dolor. Adenopatía latero cervical homolateral de 1x1 cm, móvil, no adherida a planos profundos, no dolorosa, de consistencia duroelástica.

Sin adenopatía supraclaviculares

Cavidad oral con úlcera en paladar duro blanquecina de base con fibrina de 1x1 cm y otra más extensa con área de necrosis central próxima a la anteriormente descripta en proyección a paladar blando.

Buena condición de piezas dentarias. Halitosis.

Fosas nasales ocluídas por taponaje nasal (MerocelR)

Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos. Ritmo regular, no ausculto soplo. Sin R3 o R4.

Respiratorio: Rales crepitantes en base izquierda con buena mecánica ventilatoria. So2 98% aire ambiente.

Abdómen: Blando, depresible e indoloro sin defensa o contractura con rha+. No se palpa visceromegalia.

Miembros: Pulsos periféricos presentes, simétricos. Sin edemas. Temperatura y sensibilidad conservadas

Exámenes complementarios:

Cultivos

Hemocultivos x2: negativos

Hisopado Nasal: se obtuvo escaso desarrollo de cándida sp.

Hisopado de Paladar: se obtiene abundante desarrollo de cándida sp.

LABORATORIO

RX tórax :

Múltiples opacidades nodulares de distribución difusa bilateral, la de mayor tamaño en proyección del segundo espacio intercostal anterior del lado izquierdo.

TAC de senos paranasales

Ocupación completa con algunas burbujas aéreas de ambos senos maxilares y ocupación  parcial de fosas nasales y celdillas etmoidales en forma bilateral a predominio derecho.

Erosión parcial de la pared medial y superior de ambos senos maxilares y el segmento anteroinferior del tabique óseo nasal.

Aumento del volumen y de la densidad del tejido celular subcutáneo infraorbitario derecho y nasal homolateral

Durante la internación el paciente evolucionó estable

hemodinámicamente, con regular estado general presentando registros febriles y subfebriles aislados, secreción nasal purulenta con fetidez, por lo que recibió tratamiento empírico con ceftriaxona, clindamicina y anfotericina B por sospecha de sobreinfección bacteriana/micótica.

Se reciben resultados, y un diagnóstico fue realizado.