Título: “Mujer de 55 años con lesiones cutáneas que no mejoran”

Presentación: Dr. Juan Pablo Arduino. Residente de 3er año. Clínica Médica. Sanatorio Británico.

Discusión: Dra. Sofía Lupo. Clínica Médica. Hospital Provincial de Rosario

Coordinación: Dra Carina Meroi. Comisión de ateneos de AMIR.

Día lugar y hora: miércoles 18/10/17, a las 20 horas, Círculo M édico de Rosario.

Presentación

Motivo de consulta: Forunculosis y fiebre.

Enfermedad actual


Presentación

Paciente femenina de 55 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo, HTA, diabetes insulinorrequiriente, histerectomía por miomas (2010) y pénfigo diagnosticado en enero de 2017.

Comienza con cuadro de 10 días de evolución caracterizado lesiones eritemato-pustulosas de 5 centímetros en rodilla derecha, axila derecha y región sacra.

En forma ambulatoria se realiza drenaje de dichas lesiones, comienza tratamiento antibiótico con clindamicina. Desarrollo en cultivo de secresion de SAMS.

Luego de 5 dias de tratamiento agrega registros febriles por lo que es internada en otra institución donde se toman hemocultivos, se agrega vancomicina. Hemocultivos sin desarrollo bacteriano.

Completa vancomicina +5 clindamicina +10 sin mejoria del cuadro clínico por lo que la paciente es trasladada a nuestra institución.

Medicación habitual.

Meprednisona 40 mg/dia.

Azatioprina 100 mg/12 hs.

Enalapril 5 mg/dia.

Hidroclorotiazida 12,5 mg /dia.

Levotiroxina 75 mcg/dia.

Insulina NPH 40 UI.

Examen físico.

La paciente impresiona enferma. IMC 33. Fascie Cushing. Temperatura axilar 38ºC. Frecuencia cardiaca 110, frecuencia respiratoria 18. Tensión arterial 140/90. Saturación de O2 98%. No se palpan adenomegalias a la exploración.

-Neurológico: vigil, orientada en tiempo y espacio. PIRS. Movilidad y sensibilidad conservada en los 4 miembros.

-Cardiológico: se ausculta soplo sistólico 3/6.

-Respiratorio: buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados.

-Abdomen: blando depresible dolor a la palpación en hipocondrio derecho, descompresión negativa, ruidos hidroaereos positivos. No se palpan viceromegalias.

-Piel: presenta 3 lesiones tipo antrasicas a nivel de rodilla derecha, axila derecha y region sacra.

Sin lesiones tipo embolicas.

Laboratorio de ingreso:

Leucocitos 6950 (88/0/0,3/6,2/4,7); Hemoglobina 10,7; Hematocrito 32; Plaquetas 299000; Glicemia 329; Uremia 34; Creatininemia 0,61; Ionograma 133/2,6/85; TGO 9 TGP 16 FAL 258 BD 0,09 BT 0,25; LDH 474; VES 66; PCR 69,8.

Examenes complementarios:

-Rx torax: Sin hallazgos patológicos.

-Tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso:  hígado: de tamaño y morfología normal, se observa lesion focal localizada en el sector medial de la transicion de los segmentos IV A-B. Ademas tres lesiones focales hipodensa, sin refuerzo tras la administración del contraste endovenoso, una de ellas localizada a nivel subcapsular antero-lateral en el domo hepático de 17 mm y las dos restantes en el sector medial del segmento IV-B.  Riñones: situación habitual, tamaño y morfología respetados, relación cortico-medular conservada. Luego de administración de contraste se identifica imagen hipodensa, redondeada de localización cortical en el tercio superior y medial del riñón derecho de 18 mm y otra en la cortical de la valva anterior del tercio medio del riñon izquierdo de 21 mm, ojetivandose marcado edema en el tejido adiposos correspondiente al epiplón mayor adyacente. Ambas glándulas suprarrenales presentan alteración en su morfología, aumentadas de tamaño a expensas de múltiples formaciones nodulares, la de mayor tamaño a nivel del brazo lateral de a glándula suprarrenal izquierda de 31 mm.  No se observan adenomegalias retroperitoneales ni inguinales. Engrosamiento ahusado de la fascia renal posterior izquierda adyacente al musculo psoas. Imágenes nodulares localizadas en tejido adiposo inmediatamente por debajo del plano cutáneo hacia el flanco izquierdo, la de mayor tamaño 13 mm. Se observa otra de similares características en el tejido adiposo de la región glútea izquierda de 20 mm.

-Tomografía de tórax con contraste endovenoso: Consolidación parenquimatosa cavitada de localización periférica a nivel del segmento apico-posterior del lóbulo superior izquierdo de 43 mm de longitud cefalo-caudal x 34 mm de diámetro antero-posterior y 43 mm de diámetro transverso. Presenta limite posterior en la cisura mayor, objetivandose una imagen nodular satélite, también en intima relación con la cisura mayor de 9 mm.

- Ecocardiograma doppler: ventriculo izquierdo de dimensiones, motilidad y FSVI conservadas. FEY 61%. Aorta trivalva, con raiza aortica y aorta ascendente proximal de dimensiones conservadas. Flujo transvalvular aortico de caracteristicas normales con velocidades conservadas. Auricula izquierda de dimensiones conservadas. Flujo mitral diastolico bifasico regular con velocidades conservadas. Flujo de arteria pulmonar y valvular tricuspideo dentro de parametros normales. Cavidades derechas normales, no se observa derrame pericardico.

- Ecocardiograma transesogafico: cavidades izquierdas de dimensiones, motilidad parietal y funcion sistolica conservadas. Orejuela auricular izquierda unilobulada, libre de imagenes endocavitarias y con velocidad instantanea de flujo maximo conservado.

Cavidades derechas normales. Raiz aortica, cayado aortico y aorta descendente proximal normales. Ecogramas valvulares normales. No se observa derrame pericardico. Regurgitacion valvulares mitral y tricuspidea triviales.

Evolución

La paciente continua tratamiento con cefazolina-clindamicina, sin mejoría de su estado general, hemocultivos basales negativos, por lo que se decide realización de procedimiento diagnóstico.