Título: “Esplenomegalia en el consultorio”

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 20 de Septiembre 2017, 20 hs.

Presentación: Dra Natalia Pucciariello. Residente Geriatría y Gerontología. Policlínico PAMI II.

Discusión: Dra Agostina David. Hospital Alberdi. Rosario.

Coordinación: Dr. Francisco Consiglio. Comisión de Ateneos. AMIR.


Presentación

1ª consulta 

Enfermedad actual: paciente mujer de 77 años de edad consulta a consultorio externo de Clínica Médica por cuadro de 3-4 meses de evolución caracterizado por sensación de plenitud postprandial y disminución del apetito, asociado a descenso de peso no cuantificada. El cuadro se acompaña de dolor abdominal intermitente, sin relación con la ingesta, del mismo tiempo de evolución. Refiere episodios aislados de tos no productiva en los últimos meses. Niega fiebre, sangrado digestivo, vómitos.

Antecedentes personales patológicos, quirúrgicos y familiares:

-Cáncer de mama derecho por lo que se le practicó cuadrantectomía superior externa, radioterapia más quimioterapia 10 años antes del proceso actual.

-HTA

-Hipotiroidismo

-Gastritis

-Apendicectomía

-Colecistectomía

-Cirugía de hemorroides

-Cirugía de fibroma uterino

-Niega alergia a fármacos

-Niega consumo de tabaco y alcohol

-Hábito evacuatorio conservado

-No tiene hijos

-Trabajadora en cerámica y azulejos durante 20 años. Jubilada.

Medicación habitual:

-Atenolol 25 mg cada 12 hs

-Levotiroxina 25 mcg por día

Examen físico: Normotensa. Afebril Frecuencia cardíaca: 70 latidos/minuto. Eupneica. Peso 64 k.

Cavidad oral sin lesiones.

Sin nódulos al examen mamario

Ganglios cervicales palpables duro-elásticos indoloros y móviles pequeños. Sin adenopatías axilares ni inguinales.

Vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos patológicos al examen neurológico.

Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.

Ruidos cardíacos netos, silencios libres. No se auscultan soplos. Pulsos simétricos. Sin ingurgitación yugular.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen superior. Esplenomegalia palpable debajo del reborde costal. Sin signos de ascitis. Sin circulación colateral.

Sin edemas periféricos.

Rx tórax frente: rotada, insuficientemente inspirada. ICT impresiona normal. Botón aórtico prominente calcificado, sin derrame pleural. En parénquimas pulmonares impresiona radioopacidad tenue medio apical derecha.

 

 

 

 

 

 

 

En esta consulta se solicita laboratorio, ecografía abdominal.

2ª consulta. Mes 2

Evolución: la paciente regresa a los 2 meses, y refiere continuar con los síntomas referidos en la primer consulta. Manifiesta dolor abdominal e hiporexia. Niega fiebre. Presenta tos esporádica. Estable hemodinámicamente, sin cambios al examen físico respecto a la consulta previa. Se revisan sitios de adenopatías sin detectar cambios, persisten ganglios palpables cervicales laterales, y pequeño ganglio axilar. Se palpa esplenomegalia.

Presenta estudios solicitados en la primer consulta.

1-Laboratorio: Hto: 36,4%; Hemoglobina: 12,1 g/dl; VCM 91 fL, HbCM 30 pg; Plaquetas:

147.000 K/ul; Leucocitos: 5.180K/ul (75,5/1/0,5/15,5/7,5); urea 44 mg/dl; creatinina 1,20 mg/dl;

Na 138 mEq/l; K 4,2 mEq/l, Cl 104mEq/l; TGO: 15 u/l , TGP: 19 u/l; FAL: 64u/l; Bilirrubina: 0,90 mg/dl (0,30/0,60); Colinesterasa: 7400; LDH 259 u/l.

Ferremia: 73 ug/dl, TIBC:260 mg/dl, Ferritina: 178 ng/dl, Porcentaje de saturación de transferrina: 28%. VES 50.

Orina completa: amarillo, límpido. Densidad 1010, pH: 6,0. Proteínas: negativo, Cetonas: negativo, Glucosa: negativo. Urobilinógeno: normal. Pigmentos biliares: negativo. Sangre: negativo. Células epiteliales: escasas. Leucocitos: escasos.

Estado ácido-base (FiO2 21%): pH: 7,43; pCO2: 32 o2mmHg; pO2: 124% Sat : 99%. Bic: 21 mEq/l; EB: -2

2-Ecografía abdominal

Hígado: Sin particularidades. Vía biliar normal

Páncreas: Sin particularidades

Colecistectomía.

Bazo: 160 mm. Homogéneo.

Sin líquido libre.

En esta consulta se solicita TAC cuello, tórax y abdomen. Se solicita nuevo laboratorio. Se consulta a servicio de cirugía de cabeza y cuello para exéresis ganglionar, pero no se considera pasible de cirugía por el tamaño.

3er consulta. Mes 3.

La paciente refiere descenso progresivo de peso, y continuar con los síntomas abdominales descriptos. Refiere decaimiento y astenia. Niega fiebre y otros síntomas nuevos.

Al examen físico, afebril, sin cambios al examen respiratorio. Abdomen globuloso sin cambios. Se palpa esplenomegalia. No se palpan cambios en tamaño ni características de los ganglios respecto a consultas previas. Sin edema ni ascitis.

Presenta estudios solicitados en consulta previa.

1-Ecografía axilar: ganglios de 7 mm.

2-Tac de cuello, tórax y abdomen c/c.

Múltiples agrandamientos ganglionares yúgulo carotídeos altos, medios y bajos, submentoniana y submaxilar de 10-15 mm.

Ganglios mediastinales menores a 10mm. Dilatación de aorta ascendente. En parénquima pulmonar se observa opacidades retículonodulares e imágenes de “árbol en brote” biapical de aspecto inflamatorio infeccioso. Imagen nodular calcificada y nódulos subpleurales.

Abdomen: hígado, vía biliar, páncreas y suprarrenales normales. Esplenomegalia homogénea. Ganglios lateroaórticos menores 10 mm. Resto sin particularidades

3-Laboratorio:

HTO: 40%; Hb: 12mg/dl; GB 5.800 K/ul (71/2/1/16/10); Plaquetas: 151.000 k/ul;

VES: 50 mm en 1er hs

Función renal: normal. TGO 12 uI/l, TGP 18uI/l, FAL 83 uI/l, LDH 283 uI/l.

Proteinograma por electroforesis: Proteínas totales: 6,1 g; albúmina: 3,83 mg/dl; alfa 1 globulina: 0,23 mg/dl; alfa 2 globulina: 0,51 mg/dl; beta globulina: 0,77 mg/dl; gammaglobulina: 0,77 mg/dl IgA 65 mg/dl (63-484), IgG 646 mg/dl (397-1800), IgM 40 mg/dl (22-293).

VEB: negativo

CMV: Anti-CMV IgM negativo. CMV ADN cualitativo PCR negativo

HIV Elisa: negativo

Anti VHC: no reactivo

HBsAg: negativo

Anti core: negativo

FAN y anti ADN: negativos. FR 58uI/ml.

Se interconsulta a servicio de Hematología y se solicita nueva TAC de cuello, torax y abdomen.

4ª consulta. Mes 5

La paciente reconsulta a los 2 meses de la última consulta. Refiere persistencia de síntomas abdominales y la astenia. Niega fiebre. Al examen físico evidencia pédida de peso, impresiona enferma, presenta esplenomegalia de mayor tamaño que exámenes previos. No se observan cambios en la palpación de ganglios respecto a consultas previas. No se palpa hepatomegalia ni presenta ascitis o edema.

1-Tac de Cuello, Tórax y abdomen.

Pequeñas imágenes ganglionares en rango no megálico afectando ambos grupos yúgulo-carotídeos.

Resto del estudio de cuello normal.

Opacidades de tipo "árbol en brote" afectando ambos vértices pulmonares. Minúsculos nodulillos, algunos calcificados. Sin derrame pleural. Ganglios paratraqueales de rango no megálico

Hepato-esplenomegalia homogénea. Sin ascitis. Resto del examen de abdomen normal. 

2-Consulta con Hematología:

Hto: 34,5%; Hb: 10,9mg/dl (VCM 90 fl/HbCM 28pg/CHCM 31g/dl); Leucocitos: 4120 k/ul (76/2/0/16/6); Plaquetas: 125000 k/ul.

Biopsia Médula ósea: se reconocen elementos de las tres series hematopoyéticas con predominio de la serie eritroide y cambios displasiformes de los megacariocitos. Sin elementos ajenos a la médula osea.

Citometría de flujo: linfocitos B: policlonales; linfocitos T y NK con fenotipos normales; precursores B: normales; células plasmáticas: normales; células inmaduras con diferenciación mieloide: 0,5% del total; granulocitos: patrones madurativos conservados.

Estudio citogenético de médula ósea: sin alteraciones.

Jak 2: no detectable

Mutaciones en exón 9 del gen CAL R: no detectable

5ª consulta. Mes 6

Paciente adelgazada. Refiere episodios de sudoración nocturna y fiebre de 38-39 grados en episodios esporádicos, no diarios, que ceden con antitérmicos comunes. Continúa con dolor abdominal, ahora generalizado, tipo continuo. Refiere astenia marcada. Refiere que la tos no empeoró ni agregó hemoptisis o disnea. Niega otros síntomas digestivos.

Al examen se constata peso 57 kg, ganglios laterocervicales, esplenomegalia de mayor tamaño que en exámenes anteriores. Ausencia de edemas y ascitis. Exámen respiratorio y cardiovascular sin cambios.

1-Laboratorio: Hc 29%, Hb 9,2 mg/l (VCM 90 fl/ HCM 28), GB 4560 (68/19), Plaquetas 140000. Función renal: normal. VES 80 mm en 1er hs. Ac Urico 7 mg/dl. TGO, TGP, FAL, GGT normales. LDH 294. Ferremia 26 ug/dl, TIBC 227 mg/dl, ferritina 290 ng/ml, Saturación 11%

2- Se solicitan hemocultivos para gérmenes comunes y BAAR, y urocultivo: negativos. No se solicita estudio de esputo porque la paciente niega expectoración.

3-Rx tórax: sin cambios.

4-Ecodoppler espleno portal:

Hígado de tamaño normal con parénquima homogéneo.

Vena porta: calibre de 11 mm en reposo y 15 mm en inspiración profunda.

Bazo: 200 mm de longitud con marcado aumento de su vascularización.

Ausencia de ascitis.

Se decide internación para programa procedimiento diagnóstico y se repiten estudios.

1- Laboratorio: Hc 23 %, Hb 8,5 mg/dl, ( VCM 118/ HbCM 44), GB 8900 K/ul (50/0/3/34/13) , plaquetas 562000 k/ul. Urea 75 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dl, TGO, TGP, colinesterasa normales. TP 10”, KPTT 34”. Bilirrubina 2,2 mg/dl (D 0,7- I 1,5), LDH 317. Coombs Directa positiva +. VES 100 mm en 1er hs

2- TAC tórax, Abdomen y pelvis:

En topografía del lóbulo superior del pulmón derecho se observa una formación densa, redondeada, con prolongaciones que la vinculan con el parénquima vecino.

La misma no ha modificado sus características con respecto al estudio inmediato anterior.

Persiste asimismo en el lóbulo superior derecho otra formación ganglionar de eje mayor transversal que ha permanecido estable.

El hígado presenta un moderado agrandamiento mientras que el bazo alcanza 25 cm por 10 cm de diámetro y que desciende con su extremo distal hasta la fosa ilíaca izquierda.

La esplenomegalia es homogénea.

No hay evidencia de masas y/o adenomegalias retroperitoneales ni pelvianas.