Título: “Varón de 40 años de edad con infección por HIV pancitopenia, y síndrome febril.”

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 16 de Agosto 2017, 20 hs.

Presentación: Dra. Virginia Rahi. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe.

Discusión: Dr. Julián Criado. Hospital Escuela Eva Perón. Baigorria. Santa Fe.

Presentación de necropsia: Dra. Luciana Battipiede. Cátedra de anatomía y fisiología patológicas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.


Discusión

Coordinación: Carina Meroi. Comisión de ateneos anatomoclínicos. AMIR.

Residente del Servicio de Clínica médica. Hospital Escuela Eva Perón.

Paciente de 40 años con antecedentes de viajes a distintos países de Latinoamérica, que es ingresado por cuadro de fiebre de origen desconocido (FOD) y pancitopenia en estudio. Se realiza el diagnóstico de VIH/SIDA. En el estudio del cuadro febril se realizaron numerosos cultivos microbiológicos, aislando únicamente Salmonella no typhi en hemocultivos, urocultivo y coprocultivo. Se realizó además una serie de estudios por imágenes donde se destacaron la presencia de quistes hepáticos, aortitis, espondilitis y nódulos gástricos ulcerados.

El paciente presenta numerosos datos guías, a saber:

FOD en paciente VIH: Múltiples etiologías: infecciosas, neoplasias, autoinmunes, etc. Es importante destacar que la mayor parte de la información al respecto proviene de estudios de la era pre-HAART,con el advenimiento de la misma se ha observado una disminución de la frecuencia de infecciones oportunistas (IO) pero no en la composición del espectro clínico habitual. Por otro lado, algunas neoplasias han disminuido su incidencia como el linfoma primario de sistema nervioso central y otras lo han aumentado como las neoplasias no definidoras de SIDA. La diversidad de causas de FOD hacen que sea un dato relevante pero poco útil a la hora de estrechar los diagnósticos diferenciales.

Viajes a Latinoamérica: Las enfermedades de esta región, muchas veces referenciadas como enfermedades tropicales rechazadas, se caracterizan por ser entidades debilitantes, crónicas y estigmatizantes, que comprometen poblaciones rurales o urbanas con escasos recursos y que presentan dificultades en el diagnóstico, tratamiento y prevención. Incluyen principalmente: malaria, infecciones por helmintos, dengue, Chagas, leishmaniasis, oncocercosis y lepra. Ninguna de éstas explica por completo el cuadro clínico del paciente y otras se han descartado por distintos estudios complementarios.

Pancitopenia: Etiología múltiple: infecciosas (ej.: Mycobacterium avium complex (MAC), tuberculosis (TBC), fúngicas, neoplasias (ej., Linfoma No Hodgkin (LNH)), toxicidad por fármacos (ej. HAART y antibióticos) y mielosupresión por VIH. Destacar el síndrome hemofagocítico, entidad de alta mortalidad, que presenta criterios clínicos, de laboratorio y anatomopatológicos bien definidos que no se evidenciaron en este paciente. De cualquier forma, el estudio de la médula ósea (MO) no aportó demasiada información, por lo cual decido profundizar en otros aspectos.

Con respecto a los hallazgos imagenológicos que fueron surgiendo, principalmente de forma incidental, haré referencia a los siguientes:

Aortitis: inflamación anormal de la pared aortica. Factores de riesgo: edad > 50 años y aterosclerosis. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, dolor torácico o abdominal e insuficiencia vascular.  Causas no infecciosas (ej., autoinmunes) e infecciosas. El cuadro clínico del paciente orienta a esta última categoría, dentro de las cuales, se distinguen infecciones por bacterias, TBC, sífilis y VIH. Con respecto a la etiología bacteriana, la infección por Staphylococcus es la más frecuente. El compromiso aórtico por TBC es muy raro y de alta mortalidad con formación de aneurismas micóticos en el 60% de los casos, usualmente es secundario a diseminación hematógena o partir de un foco contiguo, afectando principalmente aorta torácica ascendente. En el contexto de sífilis terciaria, puede existir afectación de aorta torácica ascendente y cayado aórtico, en la actualidad con el advenimiento de la penicilina es rara, el paciente presenta además VDRL no reactiva (¿fenómeno prozona?), de cualquier forma, la etiología sifilítica no justificaría el resto del cuadro clínico.

La salmonelosis es causa frecuente de aortitis, usualmente a nivel abdominal infrarrenal aunque también puede comprometer aorta torácica. Se describen aneurismas micóticos hasta en un tercio de los casos. La infección por Salmonella no typhi presenta cuatro síndromes clínicos: 1) portador asintomático en materia fecal 2) enfermedad diarreica, que no difiere demasiado de otros cuadros diarreicos, el tratamiento antibiótico solo está justificado en pacientes inmunodeprimidos por el riesgo de desarrollar enfermedad invasiva. 3) enfermedad bacteriémica invasiva, que en pacientes VIH puede ser recurrente en el 43% de los casos, en tal situación se considera enfermedad marcadora de SIDA. 4) infecciones locales supurativas. Cabe destacar, que la infección por salmonella puede estar relacionada con osteomielitis vertebral, FOD y pancitopenia, aunque esto último en infecciones por Salmonella paratyphi.

Compromiso vertebral: Dos principales etiologías: infecciosas y no infecciosas. Dentro de la primera, lo más frecuente es la infección por bacterias y dentro de ellas, la estafilocócica, otras a destacar Streptococcus y BGN como Pseudomonas y Bartonella. La etiología fúngica es rara y usualmente secundaria a infección por Cándida.

Considerar TBC vertebral, tomando en cuenta la prevalencia en nuestro medio. La afección esquelética representa el 10% de la TBC extrapulmonar y de este porcentaje el 50% se localiza en columna vertebral, pudiendo comprometer cualquier nivel, pero principalmente torácico bajo y lumbar. En el 16% de los casos presentan compromiso de niveles múltiples no contiguos. El rédito de la punción ósea bajo TC es del 62% aproximadamente y presencia de BAAR de 36%.

Desde el punto de vista imagenológico se puede hacer una aproximación diagnóstica entre las principales etiologías:

Dentro del espectro de TBC extrapulmonar se puede encontrar compromiso gástrico, poco frecuente, simula lesiones orgánicas presentándose como cuadros obstructivos; compromiso hepático, ya sea en forma difusa en contexto de TBC miliar, hepatitis granulomatosa con aumento de FAL o más raramente como tuberculomas o abscesos. Por otro lado, es una causa frecuente de FOD y puede cursar con pancitopenia usualmente con médula ósea normocelular. Por último, considerar en pacientes que inician HAART el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), que se puede presentar días o semanas luego del inicio del mismo con fiebre, adenopatías, serositis, lesiones en piel y nuevos infiltrados pulmonares.

Con respecto a la etiología no infecciosa, dos entidades: LNH y Sarcoma de Kaposi. Son el principal diagnóstico diferencial cuando la forma de presentación de osteomielitis vertebral es atípica. Se caracterizan por respetar el disco intervertebral y compromiso multinivel.

El LNH presenta compromiso óseo en 20-30% de los casos de enfermedad sistémica, comprometiendo cráneo, pelvis y columna vertebral, presentando masas necróticas de partes blandas. El 80-90% de los pacientes presentan síntomas B y manifestaciones relacionadas con fracturas patológicas, meningitis por afección epidural o paraparesia o radiculopatía por infiltración tumoral. El linfoma óseo primario es una entidad muy infrecuente, 3% de los tumores óseos primarios y 2% de los linfomas, cursa principalmente con ausencia de afectación extra-ósea.

El Sarcoma de Kaposi óseo, es raro y es secundario a extensión directa de una lesión cutánea o ganglionar o bien en contexto de afección multifocal con lesiones mucocutáneas severas. Más raramente puede existir compromiso óseo sin lesiones en piel. Desde el punto de viste imagenológico, presenta lesiones líticas con cambios osteoblásticos.

Quistes hepáticos: son los hallazgos incidentales más frecuentes. El diagnostico diferencial más relevante es con el absceso hepático, que se caracteriza por ser un quiste complejo con realce en anillo. En pacientes inmunodeprimidos, considerar los microabscesos fúngicos por C. albicans: lesiones numerosas, menores a 2 cm, con lesiones sincrónicas en bazo y riñones, que presentan patrones ecográficos característicos en “ojo de buey” y “rueda dentro de una rueda” y por TC usualmente presentan realce central.

Con respecto a hepatopatía en VIH, se reconocen distintos patrones: hepatitis, infiltración granulomatosa (complejo MAC), masas hepáticas y lesiones vasculares donde se destaca la peliosis hepatis.

Complejo MAC: considerarlo siempre en pacientes SIDA con FOD. Dos formas de presentación: localizada y diseminada. La primera cursa con fiebre, leucocitosis y compromiso ganglionar a nivel cervical, mediastinal o intraabdominal, los hemocultivos son estériles, pero se puede aislar el Mycobacterium en muestras de tejido ganglionar. La forma diseminada, se observa en pacientes con mayor inmunodepresión, se presenta con fiebre, pérdida de peso, adenopatías y hepatoesplenomegalia. Puede existir compromiso vertebral, en especial en IRIS. El compromiso gástrico es poco frecuente, sin embargo, cuando lo hace se puede presentar como nódulos. Puede evidenciarse pancitopenia por compromiso medular. En las formas diseminadas, los hemocultivos habitualmente son positivos a los 7-14 días de incubación.

La peliosis hepatis se caracteriza por la presencia de múltiples y pequeños quistes de contenido hemático dentro de órganos parenquimatosos (ej. Bazo, pulmones, MO, etc) siendo el resultado de la proliferación de células endoteliales inducidas por factores angiogénicos. Entre sus causas se encuentran drogas, toxinas, TBC, lepra y en pacientes VIH la infección por Bartonella. Clínicamente, se puede presentar de forma asintomática hasta cuadro graves por rotura de los quistes con sangrado abdominal. Las lesiones pueden ser focales, localizadas o diseminadas, puede existir edema periportal y dilatación de la vía biliar intrahepática. Las manifestaciones radiológicas dependen del estadio del componente sanguíneo y de la presencia de esteatosis hepática concomitante, por lo cual muchas veces las imágenes son inespecíficas y difieren entre si.

Nódulos gástricos: pueden ser secundarios a neoplasias e infecciones.

En el primer grupo considerar: LNH gástrico: El compromiso gástrico puede ser primario o secundario, este último en contexto de enfermedad diseminada. Los criterios de Dawson se utilizan para el diagnóstico del linfoma gástrico primario, que es muy infrecuente. Relacionado con Virus Epstein Barr (VEB). En pacientes VIH, las formas son más agresivas, usualmente células de estirpe B, afectan a pacientes más jóvenes y debutan en estadios avanzados. Endoscópicamente los hallazgos son variables. Los subtipos más frecuentes son el linfoma de células B difuso grande y el linfoma de Burkitt, que suelen presentarse como lesiones tipo masas y con adenopatías.

Sarcoma de Kaposi: neoplasia angioproliferativa, la variante relacionada al SIDA está vinculada con el VHH-8 que tiene mayor incidencia en hombres que tienen sexo con hombres. Formas clínicas: cutánea y visceral. Dentro esta última se pueden observar nódulos gástricos, que pueden sangrar y que pueden presentarse sin lesiones cutáneas. Compromiso hepático: nódulos vascularizados periportales, principal diagnostico diferencial de peliosishepatis. Compromiso medular: pancitopenia. Causa poco frecuente de FOD.

Etiologías infecciosas: Leishmaniasis visceral que clínicamente se presenta con la triada clásica de pancitopenia, fiebre y esplenomegalia, aunque en pacientes VIH presentan menos organomegalia y más compromiso de órganos no reticuloendoteliales. Los hallazgos endoscópicos incluyen atrofia gástrica, erosiones, úlceras y nódulos. Sin embargo, el diagnóstico se ve truncado ya que no se visualizaron amastigotes dentro de macrófagos luego de la tinción Giemsa en MO, bazo y sangre.

Infecciones por Bartonella: Son bacterias Gram negativas, intracelulares facultativas y de difícil cultivo. Se caracterizan por alto tropismo porhematíes y células endoteliales. Las más relevantes son B. quintana y B. henselae cuyos reservorios son el hombre y el gato respectivamente. En pacientes VIH se suele observar con CD4<100/mm3. El espectro clínico incluye: a) Angiomatosis bacilar: lesiones cutáneas o subcutáneas polimórficas que sangran fácilmente. Pueden hallarse en otros órganos como el estómago donde se puede presentar como lesiones nodulares similares al Sarcoma de Kaposi. b) Peliosis hepatis, que se puede presentar sin lesiones cutáneas c) Aortitis d) Osteomielitis vertebral, poco frecuente, usualmente respeta disco intervertebral e) FOD f) Asociación con salmonelosis, en pacientes con infección por B. bacilliformis.

El diagnóstico se basa en: a) Cultivos, son bacterias fastidiosas de difícil crecimiento b) Serología: útil para apoyar al diagnostico, no validada en pacientes VIH, poca sensibilidad, reacciones cruzadas entre distintas especies de Bartonella, se disponen de IFA y ELISA c) PCR útil para distinguir entre distintas especies, sensibilidad y especificidad >85% d) Histopatología: tinción con hematoxilina y eosina revelan proliferación vascular con agregados de neutrófilos. Con la tinción Warthin-Starry se observan pequeñas bacterias que se tiñen de oscuro.

Tratamiento: eritromicina 500 mg cada 6hs o doxiciclina 100 mg cada 12hs o claritromicina 500 mg cada 12hs por 4 meses. En pacientes muy inmunodeprimidos o en formas graves se puede asociar rifampicina 300 mg cada 12hs. Profilaxis secundaria con claritromicina, suspender con CD4>200 cel./mm3.

Diagnósticos presuntivos:

  1. Compromiso hepático: peliosis hepatis por Bartonella vs microabscesos fúngicos.

  2. Compromiso aórtico: salmonelosis vs bartonelosis.

  3. Compromiso gástrico: bartonelosis vs sarcoma de Kaposi.

  4. Compromiso vertebral: TBC vs bartonelosis.

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