Título: “Mujer de 54 años de edad con HIV que ingresa por shock séptico”.

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 19 de Mayo a las 20 hs.

Presentación: Dra. Narela Blazevich residente de 1 de año. Hospital Provincial

Discusión: Dra. Dianela Carbone residente de 2do año. HECA

Coordinación: Francisco Consiglio y Carina Meroi


Discusión

Para comenzar a discutir este caso, decidí primeramente categorizar al huésped como una mujer con diagnóstico de VIH, con severa inmunodepresión, objetivada por el recuento bajo de leucocitos TCD4+, enfermedades marcadoras de SIDA y además, diabetes mellitus tipo 2 y tabaquismo de jerarquía.

Presenta dos etapas bien marcadas en el curso de su enfermedad: una aguda, la cual transita en su internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), y una crónica, la cual se desarrolla durante su estadía en sala general.

Internación en UTI:

Ingresa por shock séptico asociado a bacteriemia a bacilos gramnegativos y diarrea. Se realiza a su ingreso una TAC de tórax y abdomen la cual muestra imágenes sugestivas de artritis séptica de articulación esterno-clavicular izquierda, probable absceso hepático y múltiples adenomegalias a nivel abdominal. Además se realiza ecocardiograma que no muestra vegetaciones y un laboratorio que informa discreta anemia y aumento de la velocidad de eritrosedimentación (VES).

Planteo como problemas en esta etapa:

  • Diarrea: aguda, sin moco, pus ni sangre. Sugiero estudio de la misma (leucocitos en materia fecal, coprocultivo, parasitológico de materia fecal para gérmenes comunes y especiales)

  • Lesión hepática en TAC: de tipo focal e inespecífica, hipodensa, no se describe realce y persiste en exámenes complementarios posteriores a pesar del tratamiento antibiótico, por lo cual aleja el diagnóstico de absceso hepático.

  • Bacteriemia a bacilos gramnegativos: las enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, entre otras) producen patologías similares que en los pacientes inmunocompetentes. Mención especial merece Pseudomona aeruginosa, la cual es el patógeno mayormente  aislado en muestras de esputo de pacientes con VIH.

  • Salmonella spp. es la causa más frecuente de bacteriemia en este tipo de pacientes, siendo marcadora de SIDA cuando es recurrente. En general es secundaria a la reactivación de un foco latente (urinario, vía biliar) y menos frecuentemente asociada a enteritis. Puede producir metástasis infecciosas en endocardio, sistema nervioso central, hueso, articulaciones, hígado, pulmón y pleura, siendo excepcional la formación  de abscesos. La artritis séptica por Salmonella es infrecuente, afecta mayormente las articulaciones que soportan peso y se las asocia a huéspedes con severa inmunodepresión.

  • Artritis séptica de articulación esternoclavicular: es una localización infrecuente, clásicamente asociada al uso de drogas por vía endovenosa y en pacientes inmunocomprometidos. Los gérmenes involucrados son, al igual que en otras localizaciones, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp, Pseudomona aeruginosa. La clínica suele ser insidiosa, por lo que el diagnóstico es tardío, presentándose en muchas ocasiones con miositis regional y osteomielitis al momento del diagnóstico.

Por lo expuesto, la sospecha diagnóstica en esta etapa es shock séptico secundario a bacteriemia a Salmonella con afectación osteomioarticular.

Propongo como procedimientos diagnósticos:

  • Artrocentesis de articulación esterno-clavicular y toilette mecánico-quirúrgica local.

  • Toma de cultivos para gérmenes comunes, micobacterias, hongos y anatomía patológica

  • Otros cultivos: hemocultivos, coprocultivo, PMF y urocultivo.

Internación en sala general:

Tras 9 días de internación en UTI, pasa a sala general con tratamiento antibiótico ajustado a rescates bacteriológicos, pero persistió con fiebre y diarrea. Al examen físico se encontraba adelgazada, febril, taquicárdica, desaturación con la oxigenoterapia y dolor e impotencia funcional de hombro izquierdo.

Se realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis, sin cambios con respecto a estudio previo y RMI de abdomen que mostró 2 imágenes nodulares hepáticas, múltiples adenomegalias y dos nódulos a nivel de columna dorsal.

Planteo como problema en esta etapa a una paciente VIH con severa inmunodepresión, que presenta fiebre, poliadenopatías y lesiones hepáticas.

  • Causas infecciosas: histoplasmosis e infecciones por micobacterias atípicas producen síndromes febriles asociados a poliadenopatías en pacientes VIH con bajo recuento de TCD4+, aunque se asocian a citopenias periféricas y la afectación hepática es granulomatoso, lo cual no es compatible con las lesiones halladas en la RMI. Si bien Salmonella puede causar compromiso de múltiples órganos, la paciente se encontraba bajo tratamiento ajustado. Bartonella henselae afecta principalmente a pacientes con VIH con menos de 100 TCD4+, causando angiomatosis bacilar y peliosis bacilar. La paciente carece de lesiones cutáneas compatibles, aunque las lesiones hepáticas y las poliadenopatías pueden ser compatibles.

  • Neoplasias: el síndrome de impregnación y la fiebre son frecuentes en pacientes con neoplasias, tanto de origen sólido como hematológicas. Se alejan, por clínica e imágenes, tumores de colon, pulmón, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma. El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en pacientes con VIH, la lesión inicial es cutánea y la afectación visceral es constante. En este caso, la paciente carece de alteraciones en la piel, aunque hasta en el 15% pueden no ser clínicamente objetivables.

  • Misceláneas: la sarcoidosis, si bien produce poliadenopatías, compromete típicamente los ganglios mediastinales y la afectación hepática es también de forma granulomatosa.

Con lo expuesto, alejando las patologías expuestas previamente, considero dos diagnósticos principales en este caso:

  • Tuberculosis (TBC) extrapulmonar: representa hasta el 60% de los casos totales de TBC en los pacientes VIH. Se produce por diseminación linfática o hematógena de un foco primario, en general pulmonar, que puede estar activo o no. Puede diseminarse vía hematógena y comprometer articulaciones, hueso, hígado y por vía linfática, llegando a los ganglios linfáticos, siendo ésta la forma más frecuente. A favor presenta el nexo epidemiológico, TBC pulmonar previa en dos ocasiones, afectación ganglionar, síndrome de impregnación y fiebre intermitente. En contra, finalizó tratamiento antibacilar recientemente, la afectación ósea compromete fundamentalmente la columna dorsolumbar y el compromiso hepático, al igual que en otras enfermedades granulomatosas, no es compatible con esta paciente.

  • Linfoma No Hodgkin: es la segunda neoplasia en los pacientes VIH y se considera enfermedad marcadora de SIDA. En estos pacientes, el subtipo predominante es el linfoma difuso de células grandes tipo B de alto grado (50%) y es característica la afectación extraganglionar al momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio mayormente comprometido. La diseminación no sigue un patrón por contigüidad y las adenomegalias mediastinales son más frecuentes que las torácicas. El compromiso hepático se produce hasta en un 80% de los casos, aunque los linfomas primarios a dicho nivel son raros (1%). Se presenta como imagen nodular única (más frecuente), lesiones múltiples o infiltración difusa y suelen ser inespecíficas. El hepatograma está alterado en el 70% de los casos, al igual que la LDH y la VES (30 y 80%, respectivamente). A favor presenta la severa inmunodepresión, adenomegalias, lesiones hepáticas compatibles, afectación pulmonar, VES aumentada y anemia. En contra, el linfoma raramente afecta hueso y presenta valor de LDH dentro de parámetros normales.

Por lo tanto, planteo como diagnóstico en esta etapa Linfoma no Hodgkin versus Tuberculosis diseminada.

Procedimientos diagnósticos sugeridos:

  • Hemocultivos para BAAR y micológico

  • HC gérmenes comunes

  • Toxina B

  • Toma de muestras hepática y ganglionar

  • Cultivos (gérmenes comunes, BAAR, micológico)

  • Anatomía patológica

  • VEDA y colonoscopía

Para concluir, creo que esta paciente presenta un cuadro agudo, en este caso, el shock séptico a Salmonella con afectación osteomioarticular, y un cuadro crónico, causado por un linfoma no Hodgkin o una tuberculosis diseminada, ambos procesos de gravedad y que muestran el grado de inmunocompromiso de esta paciente.

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