Título: “Mujer de 54 años de edad con HIV que ingresa por shock séptico”.

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 19 de Mayo a las 20 hs.

Presentación: Dra. Narela Blazevich residente de 1 de año. Hospital Provincial

Discusión: Dra. Dianela Carbone residente de 2do año. HECA

Coordinación: Francisco Consiglio y Carina Meroi


Presentación

Motivo de Consulta: dolor e impotencia funcional en hombro izquierdo y fiebre.

1) Día 1 – Internación en UTI:

1a) Enfermedad actual al ingreso a UTI: Paciente con HIV con TARV irregular y antecedentes de TBC pulmonar ingresa al servicio de Terapia Intensiva de nuestro hospital por cuadro de shock séptico.   Al interrogatorio en busca del origen del cuadro infeccioso, se destaca  cuadro de tres meses de evolución caracterizado por dolor en hombro  izquierdo, intermitente, que imposibilitaba el movimiento de dicha articulación,  cediendo parcialmente con la ingesta de analgésicos comunes. De 3 días de evolución refiere diarrea sin moco pus ni sangre y registros febriles de 38-39 grados.

1b) Antecedentes:  

Antecedentes personales:

      • HIV diagnosticado hace 12 años . Refiere que cumple con  TARV hace 10 meses

      • DBT no insulinorrequiriente

      • Internación en 2014 por cuadro respiratorio donde se diagnóstica TBC pulmonar (realiza tratamiento incompleto)

      • Internación en 2016 por cuadro de meningitis a criptococo, pansinusitis y TBC pulmonar (Realizó 9 meses de tratamiento autoadministrado sin baciloscopia de control) .

Antecedentes Gineco-obstétricos:

  •  G 2 P 1 Ab 1 (provocado)

Antecedentes Familiares:

  • Madre: DBT, fallecida

  • Padre: desconoce, fallecido

  • Hijo: sano

Hábitos

  • Tabaquista: 70 paquetes año

Medicación:

  • TARV (Regular desde Junio 2016) Tenofovir, Emtricitabina y Efavirenz.

  • Metformina 500mg (Postalmuerzo y postcena).

  • Glibenclamida 5mg (Prealmuerzo y precena).

1c)Evolución en UTI:

Cursó 9 días de internación en por cuadro interpretado como shock séptico con bacteriemia a bacilos gram negativos, con requerimiento de vasoactivos por 5 dias, sin necesidad de ARM.

Al ingreso se toman hemocultivos y se inicia tratamiento empírico con tazonam y vancomicina hasta resultado de cultivos, momento en que se dirige el tratamiento antibiótico. Durante la internación en UTI presenta mejoría de la curva térmica y de los parámetros hemodinámicos.

1d)Estudios complementarios durante la internación en UTI:

TAC DE TORAX Y ABDOMEN CON CONTRASTE EV

El parénquima pulmonar pone en evidencia áreas de aspecto fibroretractiles  biapicales secuelares. Signos de enfisema a nivel del músculo pectoral mayor izquierdo con extensión y signos de destrucción ósea a nivel del tercio interno clavicular con distensión e inflamación de tejidos blandos adyacentes a la articulación esterno-clavicular en relación a etiología inflamatoria-infecciosa.

En hígado se observa una alteración hipodensa difusa en segmento VII de aprox 67 x 32 mm que dado el contexto clinica interpreto como probable colección infecciosa de aspecto flemonoso.

Ateromatosis calcificada difusa.

Adenomegalias retrocrurales y retroperitoneales. Esta última conformando un conglomerado.

Incipientes cambios artrodegenerativos.

ECOCARDIOGRAMA MODOS M, BIDIMENSIONAL Y DOPPLER

VI diastólico 54mm. Septum diástole 9mm. Pared posterior 9mm. FEY 70%. Aorta 37mm. AI 35mm.

Hipermotilidad parietal del ventrículo izquierdo con leve gradiente interventricular. Raíz de aorta  levemente dilatada. Esclerosis valvular aórtica con apertura conservada. No se observan vegetaciones ni reflejo valvulares patológicos. Disfunción diastólica grado I.

BACTERIOLOGIA:

-HCx2  18/01: 2/2 bacilos gram negativos.

PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO: se recibe identificación de gérmenes de hemocultivos y se realizan procedimientos diagnósticos.

2)Día 10 de internacion – Pase a  sala general:

2a) Enfermedad actual y evolucion: Por buena evolución hemodinámica en UTI, pasa a sala general. Al ingreso se constata fiebre a pesar de estar en tratamiento antibiótico dirigido al rescate en hemocultivos. Durante su internación en sala, presentó registros febriles diarios sin descompensación hemodinámica  asociados a deposiciones diarreicas. Durante la internación no  evidenció clínica de proceso infeccioso respiratorio, urinario ni meníngeo, ni otros síntomas digestivos diferentes  de la diarrea.

Se toman nuevos cultivos y se repiten estudios de imágenes.

2b) Examen físico al ingreso a sala:

• Impresión General: Regular estado general.  Paciente adelgazada.

• Signos Vitales: TA: 130/80 mmhg      FC: 100 lpm      FR: 16 rpm       T°:Ox. de Pulso %: 92  (0,50)  Temp: 38o C

• Piel y faneras: Humedad conservada. Mucosas secas. Uñas tróficas y sin lesiones. Piel sin lesiones.

• Neurológico: lúcida vigil, orientada. Sin cefalea, foco motor ni rigidez de nuca.

• Cabeza y Cuello: Pulsos positivos, simétricos, regulares y sin soplos. Tiroides no palpable, sin bocio. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías

• CV: R1º y R2º normofonéticos. Sin R3. Soplo sistólico polifocal, intensidad 3/6, sin irradiación. Ritmo regular.

• Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados.

• Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin vísceromegalias Timpánico. Ruidos hidroaéreos (RHA) (+).Puñopercusión bilateral negativa.

• Miembros:  pulsos conservados. Sin edemas. Dolor e impotencia funcional en hombro izquierdo. Resto de articulaciones con motilidad dentro de rangos articulares normales, indoloras y sin signos de flogosis.

•Genitales: Sin lesiones. Mamas acordes a edad y sexo. Sin retracciones cutáneas. Sin lesiones ni masas palpables. Sin secreción por pezón. Sin adenopatías satélites.

2c)Estudios complementarios en sala general:

TAC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS C/C:

Se observa persistencia de las imágenes referidas en estudio previo.

Imágenes nodulares a nivel de ambos campos pulmonares en la porción visualizada de bases.

No se identifica derrame pleural.

El hígado se observa aumentado de tamaño, de menor intensidad de señal respecto al bazo y riñones. Tras la administración de contraste presenta alteración en la perfusión. Se visualizan a nivel de los segmentos III y VIII imágenes redondeadas, hipointensas en T1, heterogéneas en T2, las cuales afectan a la vía biliar intrehepática distal a los mismos. Presentan refuerzo heterogéneo, periférico en fase venosa, delimitando pobremente dos imágenes nodulares asociado a refuerzo parietal de la vìa biliar intrahepática. Miden la del segmento III 2.2 cm y la del segmento VIII 4.3 cm. No se observa afectación de arteria hepática ni vena portal ni sus ramas por esta metodología.

Se visualizan múltiples adenomegalias con refuerzo tras la administración de contraste y tabiques que delimitan contenido necrótico, y patrón de restricción periferica en topografía lateroaórtica, hilio hepático, hilio esplénico y hiato de Winslow.

Imagen nodular, heterogénea, redondeada, isointenso en T1, ligeramente hiperintenso en T2, que afecta al pedículo y apófisis trasnversa izquierda de D11 y D10. Se destaca otra imagen de similares características ubicada por delante de D9 y a la derecha de la aorta. Refuerzan en fases venosas.

Quistes simples en topografía del semneto IV a y III, miden 8 y 12 mm respectivamente.

La vesícula biliar presenta paredes finas, de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis.

El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales.

El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado.

Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa.

Ambos riñones son de forma y tamaño normal, con adecuada diferenciación córtico-subcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. El riñón derecho se encuentra desplazado hacia abajo y rotado hacia medial debido a la hepatomegalia.

La aorta abdominal y las arterias iliacas primitivas son de  trayecto y calibre normal

La   vena cava inferior y las venas iliacas primitivas son de  trayecto y calibre normal.

No impresionan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal.

No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares de la pared abdominal.

SEGUNDO ESCALÓN DIAGNÓSTICO: se realizan procedimientos diagnósticos


La paciente presenta leve mejoría de la curva térmica, persisitiendo con registros febriles en días alternos, pero con buen estado general.

Se decide su externación a la espera de resultados de estudios pendientes.


3) Reinternación:

A las 2 semanas posteriores al alta reconsulta por persistir con fiebre y presentar deterioro del estado general e  hiporexia. Refiere además tos seca y disnea de esfuerzo. Al ingreso presenta fiebre, normotensión, taquicardia, e impresiona enferma. Marcada astenia y postración. Lúcida, sin signos meníngeos. Buena entrada de aire.

3a) Estudios complementarios:

TAC DE TORAX: adenopatías múltiples no megálicas en mediastino. Ocupación de espacio aereo en LII, de aparente origen infeccioso. Otras areas similares en lóbulo medio e inferior. Escaso derrame pleural.

TAC DE ABDOMEN: persistencia de imágenes observadas en hígado, y conglomerados ganglionares.

TERCER ESCALON DIAGNÓSTICO: se realizan nuevos procedimientos.

LABORATORIOS:

Serologias:

VHS, CMV, VEB: negativo

IgM toxoplasma: negativo

VDRL: No reactiva

VHC: No reactivo

Antigeno superficie VHB: No reactivo

Anti core VHB:  No reactivo.

Serología criptococo: Negativa

CD4: 59 cel/mm3.