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Presenta: Dra. María Virginia Fernandez Zenobi, Dr. Francisco Javier Consiglio, Dra. Mariana Lagrutta.

Discute: Centros formadores de especialistas en Clínica Médica de Rosario.

1ª Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario.

Coordinación: Dr. Roberto Parodi. Presidente AMIR.

FECHA 18 de Mayo de 2016 | 20:00 hs. | Círculo Médico de Rosario

Titulo:  Mujer de 40 años con lupus eritematoso sistémico y trasplante renal con infección de piel y partes blandas.

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Presentación del caso clínico:

Mujer de 40 años con lupus eritematoso sistémico e insuficiencia renal crónica terminal, con trasplante renal hace 5 años, bajo tratamiento inmunosupresor, que consulta por cuadro de 72 horas de evolución de dolor, eritema, tumefacción y aumento de la temperatura en cara posterior de pierna derecha y hueco poplíteo. Asimismo refiere lesiones nodulares eritematosas, calientes y dolorosas en cara externa de ambos muslos del mismo tiempo de evolución. Niega fiebre, escalofríos, sudoración profusa, u otros síntomas agregados. Destaca el antecedente de internación reciente por neumonía adquirida en la comunidad, con desarrollo en 1/2 Hemocultivos de Staphylococcus Aureus meticilino sensible, cumpliendo tratamiento durante 11 días con Cefepime con buena evolución clínica.

Antecedentes personales:

•  Lupus eritematoso sistémico en contexto de poliartritis (12 años previos).

•  Insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía lúpica tipo IV.Requerimiento de terapia de reemplazo renal (7 años previos).

•  Trasplante renal de donante vivo relacionado(5 años previos). Presentó un rechazo agudo, posteriormente sin requerimiento de terapia de reemplazo renal.

•  Medicación habitual: prednisona, hidroxicloroquina, tacrolimus, furosemida, espironolactona, losartan, nifedipina, simvastatina, eritropoyetina, calcitriol, vitamina D, sulfato ferroso y omeprazol.

Examen Físico:

Vigil, orientada globalmente.Impresiona enferma.

Signos Vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 92 lpm, FR: 16 cpm, T: 36ªC.

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas secas. Cuello cilíndrico, simétrico,pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Cicatrices de colocación de catéteres de hemodiálisis. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Torax: diámetro anteroposterior normal, cicatrices de catéteres de hemodiálisis previos. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular:no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen : Globuloso. S in cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, injerto renal blando, no doloroso. Ruidos hidroaereos conservados.

Miembros : Lesiones maculares hiperpigmentadas y con descamación en los cuatro miembros.Placa eritematosa, indurada, tumefacta y con aumento de temperatura en hueco poplíteo y cara posterior de pierna derecha. Nódulos eritematosos, calientes, dolorosos en cara externa de ambos muslos.No palpo adenopatías. Sin edemas.

Exámenes complementarios:

Ingreso

Hemoglobina (g/dl)

9.1

Hematocrito (%)

27.9

Leucocitos (cél/mm3)

(neutrófilos %)

35940

(93)

Plaquetas (cél/mm3)

270000

Glicemia (mg/dl)

106

Urea (mg/dl)

187

Creatinina (mg/dl)

5.7

Albúmina (g/dl)

2.6

TGO (UI/l)

43

TGP (UI/l)

168

Sodio sérico (mEq/l)

142

Potasio sérico (mEq/l)

5.4

Velocidad de sedimentación globular (mm/1ª hora)

113

Proteína CReactiva (mg/dl)

189

Procalcitonina (ng/ml)

2.26

Orina Completa: ph 8. Densidad 1011. Proteinas 4,6 g/L. Glucosa 1gr/L. Hemoglobina (+). 2 hematíes por campo, 1 leucocito por campo.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular. FC 75 lpm. PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg. AQRS -30°. Sin alteraciones del segmento ST.

Ecografía de partes blandas (Ingreso)

Se explora miembro inferior derecho (hueco poplíteo) donde se observa importante aumento de espesor y de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo compatible con celulitis.

¿Cómo interpreta el cuadro y cuál sería su conducta?

 

 

 

 

 

 
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