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Título: Varón de 40 años de edad con infección por HIV pancitopenia, y síndrome febril.

Lugar y fecha: Circulo Médico Rosario miércoles 16 de Agosto 2017, 20 hs.

Presentación: Dra. Virginia Rahi. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe.

Discusión: Dr. Julián Criado. Hospital Escuela Eva Perón. Baigorria. Santa Fe.

Presentación de necropsia: Dra. Luciana Battipiede. Cátedra de anatomía y fisiología patológicas. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.

Coordinación: Carina Meroi. Comisión de ateneos anatomoclínicos. AMIR.

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Presentación

Enfermedad actual:

Paciente varón de 40 años de edad, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por malestar general y fiebre, constatada de 39°, 1 registro diario, a predominio nocturno. El cuadro se acompaña de algunos episodios de diarrea no disenteriforme y vómitos alimenticios, esporádicos. Del mismo tiempo de evolución sudoración nocturna y pérdida de peso de aproximadamente 2 kg. Niega síntomas respiratorios, urinarios y otros.

Antecedentes personales:

  • Ex presidiario en Venezuela durante 3 meses (hace un año y medio).

  • Ex tabaquista de 5 paquetes/año (abandonó hábito hace 1 mes).

  • Ex consumidor de cocaína inhalatoria.

  • Viajes frecuentes a distintos países de Latinoamérica.

  • Ocupación: pastor Evangélico.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva. Diabética insulinorrequiriente.

  • Padre: fallecido de cáncer óseo.

Examen físico:

Paciente vigil. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 120/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 136 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 39,3ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados. Petequias en paladar blando. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Múltiples tatuajes.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales: testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 15

DÍA 30

DÍA 40

Hemoglobina (g/dL)

11,9

9,1

7,3

6,4

Hematocrito (%)

35

26,9

22,5

19,8

Glóbulos blancos (cél/mm3)

2800

5700

(65%N-15%L-18%M)

3000

(60%N-16%L-22%M)

1660

(64%N-13%L-23%M)

Plaquetas (cél/mm3)

45000

70000

37000

16000

Glicemia (mg/dL)

99

116

89

-

Uremia (mg/dL)

22

14

18

-

Creatininemia (mg/dL)

0,69

0,77

0,68

-

Na+ (mEq/l)

135

122

127

-

K+ (mEq/l)

3,20

3,43

4,05

-

Cl- (mEq/l)

98

87

92

-

Bilirrubina total (mg/dL)

1,08

2,96

(Dir 0,75-Ind 2,21)

-

-

GOT (UI/L)

23

34

-

-

GPT (UI/L)

12

31

-

-

FAL (UI/L)

49

49

-

-

GGT (UI/L)

31

27

-

-

Colinesteresa (UI/L)

5394

3499

-

-

Amilasemia (UI/L)

105

107

-

-

CPK (UI/L)

39

-

-

-

LDH (UI/L)

844

-

666

1303

TP (segundos)

12,7

-

13,6

-

KPTT (segundos)

25

-

31

-

VES (mm/1° hora)


92

-

129

PCR (mg/L)

-

69,26

-

86,09

Procalcitonina (ng/ml)

-

0,37

-

0,15

 

Frotis de sangre periférica

DÍA 11

DÍA 23

DÍA 35

Microhematocrito

27

26

(Microcitosis +/++. Hipocromía +)

19

(Macrocitosis +. Microcitosis +)

Glóbulos blancos

3000

(86%NS-14%L)

4800

(4%NEC-76%NS-18%L-2%M)

3300

(Metamielocitos 2%-80%NS-18%L-2%M)

Plaquetas

120000

189000

28000

  • Orina completa (día 0): amarillo. Límpido. PH 6. Densidad 1004. Sedimento normal.

  • Rx tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Hilios congestivos. Fondos de saco costofrénicos libres.

  • ECG (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 140 lpm. PR 0,16. QRS 0,08. QT 0,36. AQRS +20°. Sin signos de isquemia aguda, sin trastornos de conducción.

  • Hemocultivos (día 0): negativos.

  • Serología HIV (ingreso): reactivo. Carga viral HIV: 781000 copias/ml. Recuento de CD4: 8 cél/ul.

  • Serología VHB-VHC: no reactivas.

  • IgM para CMV y VEB: no reactivas.

  • Perfil del hierro: ferremia: 63 ug/dl. Transferrina 196,7 ug/dl. %Sat: 32 %. Ferritina 1423 ng/ml.

  • VDRL: negativo.

  • Serología para Chagas: negativa.

  • IgA total: 380 mg/dl. IgA antiendomisio, IgA antigliadina, IgA antitransglutaminasa tisular: negativas.

  • Fondo de ojo: ambos ojos: papila de bordes netos, excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Retina aplicada a polo posterior.

  • Reacción de Huddleson y rosa de Bengala: no reactivas.

  • Broncofibroscopia con lavado bronquioloalveolar (día 4): sin lesiones endoluminales. Cultivo para gérmenes comunes, Pneumocystis jirovecii, BAAR y micológico negativos.

  • Hemocultivos micológicos (día 4): negativos.

  • Hemocultivo para BAAR (día 5): negativo.

  • Látex en sangre para Criptococo (día 8): negativo.

  • Punción biopsia de médula ósea PBMO: Cultivo para gérmenes comunes, BAAR y micológico negativos.

  • Anatomía patológica de médula ósea: hipocelularidad medular.

  • Ecografía abdómino-renal (día 11): hígado: aumento de la ecogenicidad periportal. Se visualizan al menos tres imágenes de aspecto quístico, en lóbulo derecho, siendo la de mayor tamaño de 16 mm. Colédoco: mide 9,4 mm. Bazo: parénquima homogéneo. Mide: 134 mm.

  • Ecocardiograma (día 17): no se evidencian vegetaciones. Sin alteraciones.

  • TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 17): Cráneo: sistema ventricular y parénquima cerebral sin alteraciones. Sin refuerzos patológicos tras contraste. Línea media centrada. Sin alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Estructuras óseas normales. Tórax: aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente, de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico pulmonar conservada. Corazón de tamaño normal. Pericárdio de espesor conservado. Esófago de calibre y trayecto normal. Mediastino en posición central. No se observan adenomegalias. Árbol traqueo-bronquial sin alteraciones. No se observan alteraciones del parénquima pulmonar, pleura ni pared torácica. Abdomen: hígado de forma y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Levemente aumentado de tamaño. Presenta múltiples imágenes hipodensas, redondeadas, de bordes definidos, que no refuerzan con el contraste e.v., distribuidas en ambos lóbulos hepáticos. La de mayor tamaño en lóbulo hepático derecho, en la unión del segmento V y VIII, de 15mm de diámetro. Resulta dudosa la presencia de un área focal hipodensa, a nivel del segmento IV, por delante de la vena porta, de límites imprecisos, que alcanza los 30mm x 15mm. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Bazo, páncreas, glándulas adrenales y ambos riñones de características normales. No se observan adenomegalias.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 19): Presión apertura: 10 cmH20. Cristal de roca. Glucorraquia 0,55 g/l. Proteínas 0,39 g/l. Pandy negativo. Elementos 27 mm3. VDRL em LCR no reactiva. Cultivo bacteriológico negativo. Cultivo micológico negativo.

  • Orina completa (día 20): > 20 leucocitos por campo. Piocitos. Abundantes gérmenes.

  • Urocultivo (día 21): Salmonella no tiphy, recuento > 104. Sensible a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina.

  • Coprocultivo (día 21): Salmonella no tiphy. Igual sensibilidad a urocultivo.

  • CA 19-9 (día 21): 18,7 U/ml (0,6-39).

  • RMI abdomen y colangio RMI (día 23): el hígado es de forma y situación normal. Se encuentra levemente aumentado de tamaño. La superficie es lisa, los bordes son agudos. Presenta múltiples imágenes redondeadas, de paredes finas de contenido líquido hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, que no refuerzan tras la administración de contraste y se ubican en ambos lóbulos hepáticos, el de mayor tamaño mide 14 mm y se ubica en el segmento V. Los cuerpos vertebrales lumbares, cuerpo vertebral de D12 y porción visualizada del sacro e ilíacos presentan um aumento en su intensidad de señal em secuencias T2 y disminución de la misma em T1, tras la administración de contraste presentan realce. No se observa realce de los discos intervertebrales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vía biliar intra y extrahepática evidencia calibre levemente dilatado, midiendo el conducto colédoco 9 mm, sin litos en su interior. La vesícula biliar presenta paredes finas, de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-subcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora.

  • Videocolonoscopía (día 24): hasta sigma. Mucosa normal. Anatomía patológica de recto y sigma: leve recto-colitis crónica sin distorsión arquitectural. No se reconocen microorganismos con coloración especial. Sin signos de especificidad ni transformación maligna.

  • Hemocultivos seriados por 6 (día 25): 2 positivos para Salmonella. Sensible a ampicilina, ciprofloxacina, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, cefazolina. 1 positivo para Staphylococcus epidermidis meticilino sensible. 3 negativos.

  • Parasitológico seriado de materia fecal (día 26): Blastocystis hominis. Escasa cantidad de leucocitos. Negativo para Cryptosporidium.

  • RMI columna dorsolumbar (día 26): los discos intervertebrales visualizados son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son de morfología normal. Se observa alteración en la intensidad de la señal a nivel de los cuerpos vertebrales de D3, D9 y D12 y parcial en D2, D5, D8, D11 y D12, siendo hiperintensos en T2 y STIR con relace tras la administración de gadolinio EV. Los discos intervertebrales D12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1 son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales. Vértebra límite inferior de aspecto transicional con sacralización bilateral, de L5. Los cuerpos vertebrales son de morfología normal. Presentan similar afectación que las vértebras dorsales, con mayor compromiso de L2. Se observa compromiso del sacro, con extensión a ambos ilíacos siendo de mayor jerarquía el izquierdo. Dichos hallazgos son compatibles con procesos inflamatorio- infeccioso de los cuerpos vertebrales.

  • Angio TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 38): arterias carótidas primitivas, subclavias, tronco arterial braquiocefálico de calibre y trayecto conservados. Arteria aorta descendente: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Se observa discreto engrosamiento parietal, circunferencial de la pared de aorta ascendente  y tercio proximal del cayado. Arteria pulmonar y sus ramas de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico pulmonar conservada. Corazón de tamaño normal. Pericardio de espesor conservado. Esófago de calibre y trayectos normales. Mediastino en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. Árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa derrame pleural. Aorta abdominal y sus ramas sin alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo.

  • Hemocultivos de control (día 38): negativos.

  • Punción ósea de columna lumbosacra (día 39): Cultivo para gérmenes comunes, micológico y para BAAR negativos. Anatomía Patológica pendiente.

  • Punción aspiración de médula ósea PAMO (día 40): cultivo para gérmenes comunes, micológico y BAAR negativo.

  • Hemocultivo para BAAR (día 40): negativo.

  • Ecocardiograma trasesofágico (día 40): no se observan por este método alteraciones de la pared aórtica. Derrame pericárdico leve, especialmente sobre aurícula derecha.

  • Recuente de CD4 (día 47): 8 cél/ul.

  • Videoendoscopía digestiva alta (día 50): candidiasis esofágica grado III. Lesiones nodulares y ulceradas en cavidad gástrica, con signos de sangrado reciente.

Evolución:

Al ingreso se diagnostica infección por virus de la inmunodeficiencia humana (CD4: 8 cél/ul). Se interpreta inicialmente como síndrome febril sin foco claro asociado a pancitopenia por lo que se toman cultivos y se mantiene conducta antibiótica expectante.

Día 10 de internación se inicia tratamiento antirretroviral.

El paciente evolucionó febril persistente con regular estado general. Se realizaron múltiples estudios complementarios: toma de muestras para cultivos (sin aislamientos al ingreso); lavado bronquioalveolar (BAL); punción biopsia de médula ósea (PBMO); punción lumbar sin hallazgos de jerarquía.

Se realizaron diversos estudios por imágenes: ecografía abdominal que impresiona dilatación del colédoco; tomografía de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de hepatoesplenomegalia sin otros hallazgos. Se solicitó Colangio RMI para mejor evaluación de vía biliar sin alteraciones a dicho nivel pero con hallazgo incidental de lesiones hiperintensas a nivel de columna dorso-lumbar. Se completa evaluación con RMI de columna con hallazgo de alteraciones sugestivas de  espondilitis. Se realiza punción ósea bajo TAC con toma de cultivos y biopsia.

El día 20 de internación, comenzó con síntomas urinarios y diarrea con aislamiento de Salmonella no typhi en urocultivo y coprocultivo por lo que se inició tratamiento con ciprofloxacina. Se toman nuevos hemocultivos obteniéndose el mismo aislamiento por lo que se agrega al tratamiento previo ceftriaxona.

Evolucionó febril persistente a pesar de tratamiento antibiótico dirigido (14 días) por lo que por sospecha de complicación supurativa se solicita angio TAC de tórax y abdomen con signos sugestivos de aortitis a nivel de aorta ascendente .Se toman hemocultivos de control, negativos.

Se repite nueva punción de médula ósea para cultivo, sin aislamientos.

Al día 48 de internación, por persistir sin mejoría en curva febril, se decide cambiar esquema antibiótico a imipenem más trimetorpima-sulfametoxazol. Se realiza PET scan y punción ósea, con resultado pendiente al momento del fallecimiento.

El día 51 de internación, habiendo completado 28 días de tratamiento antibiótico (total), el paciente presenta episodio de hematemesis, insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico, por lo que requiere vinculación a asistencia mecánica respiratoria, administración de noradrenalina e ingreso a Unidad de Terapia Intensiva. En este contexto se agrega vancomicina, anfotericina y tuberculostáticos (triple asociación y etambutol) a su tratamiento.

Se realiza videoendoscopia digestiva alta que evidencia la presencia de candidiasis esofágica, lesiones nodulares y ulceradas en cavidad gástrica, con signos de sangrado reciente. Posteriormente el paciente evoluciona inestable hemodinámicamente, oligoanúrico, con requerimiento de hemodiálisis y altas dosis de noradrenalina. Fallece al día 54 de internación.

Rx tórax (día 0): hilios congestivos (IMAGEN 1).

Tomografía de tórax, abdomen y pelvis c/c (día 17): Hepatoesplenomegalia.
Quistes hepáticos (IMAGEN 2).

Colangio RMI (día 23): Quistes hepáticos. Dilatación colédoco (IMAGEN 3).

Colangio RMI (día 23):
Alteración de intensidad en vértebras dorsolumbares. (IMAGEN 4).

Angio TAC de tórax, abdomen y pelvis (día 38):
Discreto engrosamiento parietal, circunferencial de la pared de aorta ascendente y
tercio proximal del cayado, dicha imagen podría corresponder a aortitis (IMAGEN 5).

Angio TAC de tórax, abdomen y pelvis (día 38):
Consolidación con imagen areolar en ápice derecho.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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